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七月护理查房记录

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

科室：[具体科室]

床号：[X]床

住院号：[具体号码]

入院时间：[具体年月日]

诊断：[主要诊断及次要诊断详细列出]

二、病例汇报

（一）现病史

患者于[具体时间]因“[主要症状]”前来我院就诊。患者自述[具体时长]前开始出现[主要症状的起始情况]，如[详细描述症状，包括发作频率、程度、诱因、缓解因素等]。曾在当地医院接受过[简要说明在外院的检查及治疗情况，如检查项目及结果、使用过的药物等]，但症状改善不明显，为求进一步诊治收入我院。

入院以来，患者精神[描述精神状态，如一般、欠佳等]，食欲[描述食欲情况，如正常、减退等]，睡眠[描述睡眠状况，如可、差等]，大小便[描述大小便情况，包括次数、性状等]。体重[描述体重变化情况，如无明显变化、减轻等]。

（二）既往史

患者既往有[列举既往所患疾病，如高血压、糖尿病等，注明患病时长及治疗情况]。否认[列举可能相关的其他疾病史，如传染病史等]。否认[过敏史，如药物、食物过敏等]。预防接种史[描述是否按计划接种]。

（三）个人史

生于[出生地]，久居[居住地]，无[特殊职业暴露史，如毒物、粉尘接触等]，无[不良嗜好，如吸烟、饮酒等，若有需说明量及时间]。适龄结婚，配偶体健，育有[子女情况]。

（四）家族史

家族中无[遗传性疾病、传染性疾病等相关病史]。

（五）入院体格检查

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]mmHg

发育[描述发育情况，如正常、异常等]，营养[描述营养状况，如良好、中等、不良等]，神志[描述神志状态，如清楚、模糊等]，精神[再次强调精神状态]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜[描述皮肤黏膜情况，如无黄染、皮疹等]，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇[描述口唇情况，如红润、紫绀等]，伸舌居中，咽[描述咽部情况，如无充血等]，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动[描述呼吸运动情况，如对称等]，触觉语颤[描述语颤情况，如正常等]，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音[描述呼吸音情况，如清等]，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动[描述心尖搏动情况，如正常等]，心界[描述心界大小情况，如正常等]，心率[再次强调心率]，律[描述心律情况，如齐等]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[描述肠鸣音情况，如正常等]。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血糖[X]mmol/L；血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

血气分析：pH[X]，二氧化碳分压[X]mmHg，氧分压[X]mmHg，碳酸氢根离子[X]mmol/L。

其他：[根据实际情况列举其他实验室检查项目及结果]

2.影像学检查

胸部X线：[描述胸部X线检查结果，如双肺纹理清晰等]。

心电图：[描述心电图检查结果，如窦性心律等]。

腹部超声：[描述腹部超声检查结果，如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常等]。

其他：[根据实际情况列举其他影像学检查项目及结果]

三、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：目前生命体征基本稳定，但[若有异常情况需详细说明，如血压波动较大等]，需密切观察。

2.营养状况：患者[根据实际营养状况描述，如营养中等，但因食欲减退有潜在营养不足风险等]，需关注患者饮食摄入情况，必要时给予营养支持。

3.睡眠状况：患者睡眠[描述睡眠情况，如较差]，可能与[分析影响睡眠的因素，如疾病不适、环境改变等]有关，需采取相应措施改善睡眠。

4.排泄情况：大小便[描述大小便情况，如大便干结，小便正常等]，需指导患者合理饮食，必要时采取通便措施。

（二）心理社会评估

1.心理状态：患者对疾病存在[描述患者心理状态，如焦虑、恐惧等]情绪，主要担心[分析患者担心的原因，如疾病预后、医疗费用等]。

2.社会支持系统：患者家属[描述家属情况，如关心患者，积极配合治疗等]