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压疮病人的护理查房

病例介绍

患者男性，78岁，因“脑梗死致右侧肢体活动障碍2个月，骶尾部皮肤破溃1周”入院。患者2个月前突发脑梗死，导致右侧肢体偏瘫，长期卧床。1周前家属发现其骶尾部皮肤出现破溃，为求进一步治疗收入我科。

入院时患者神志清楚，精神欠佳，营养状况一般，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。右侧肢体肌力1级，肌张力增高。骶尾部可见一约3cm×4cm大小的皮肤破溃，深达皮下组织，创面有黄色渗出液，周边皮肤发红，触痛明显。

护理评估

1.身体状况评估

-患者长期卧床，右侧肢体活动障碍，自主翻身困难，增加了局部皮肤受压的风险。

-营养状况一般，血清白蛋白水平稍低，提示患者可能存在营养支持不足，影响皮肤的修复能力。

-生命体征基本平稳，但存在坠积性肺炎的潜在风险，咳嗽咳痰能力减弱，痰液易积聚。

2.皮肤状况评估

-压疮位于骶尾部，为压力集中部位，符合压疮好发部位特点。

-压疮深度达皮下组织，参照压疮分期标准，属于Ⅱ期压疮。

-创面有黄色渗出液，提示可能存在感染，周边皮肤发红、触痛明显，说明炎症反应存在。

3.心理社会状况评估

-患者因疾病导致肢体活动障碍和压疮，生活自理能力下降，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。

-家属对压疮的认识不足，缺乏正确的护理知识和技能，可能影响压疮的治疗和护理效果。

护理诊断

1.皮肤完整性受损与长期卧床、局部皮肤受压有关

患者长期右侧肢体偏瘫卧床，骶尾部持续受压，导致局部血液循环障碍，皮肤和皮下组织缺血缺氧，最终出现皮肤破溃。

2.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关

患者因脑梗死可能存在吞咽困难、食欲减退等情况，导致营养物质摄入减少。同时，疾病应激状态下机体消耗增加，血清白蛋白水平稍低，提示营养状况不佳。

3.有感染的危险与压疮创面暴露、机体抵抗力下降有关

压疮创面直接暴露于外界环境，细菌容易侵入，加上患者营养状况一般，机体抵抗力下降，容易发生感染，尤其是创面感染可进一步加重压疮的发展。

4.自理能力缺陷与肢体活动障碍有关

患者右侧肢体肌力1级，活动严重受限，日常生活如进食、穿衣、洗漱、如厕等均需要他人协助，自理能力明显缺陷。

5.焦虑与疾病预后不佳、生活自理能力下降有关

患者因脑梗死导致肢体偏瘫，又出现压疮，对疾病的恢复缺乏信心，担心影响生活质量和给家人带来负担，从而产生焦虑情绪。

护理目标

1.皮肤完整性目标

在2周内控制压疮创面感染，减少渗出，促进肉芽组织生长；4周内使压疮创面缩小，逐渐愈合。

2.营养状况目标

通过合理的营养支持，在1个月内使患者血清白蛋白水平恢复正常，改善营养状况，增强机体抵抗力。

3.感染控制目标

在1周内控制压疮创面感染，避免感染扩散，降低全身性感染的发生风险。

4.自理能力改善目标

通过康复训练和护理协助，在3个月内提高患者的自理能力，如能够自行完成部分进食、穿衣等活动。

5.心理状态目标

在1周内缓解患者的焦虑情绪，使其积极配合治疗和护理，增强战胜疾病的信心。

护理措施

1.压疮护理

-减压措施

使用气垫床，气垫床可以分散身体压力，减少局部皮肤的受压程度。定时协助患者翻身，每2小时一次，建立翻身卡，严格记录翻身时间和体位。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。在骨隆突处如骶尾部、足跟、肘部等部位可使用减压贴，保护皮肤。

-创面处理

用生理盐水清洗压疮创面，清除创面的渗出液和坏死组织。根据创面情况，选择合适的敷料。对于有黄色渗出液的创面，可使用藻酸盐敷料，它能吸收渗出液，保持创面湿润，促进肉芽组织生长。每天更换敷料，观察创面的变化，如渗出液的量、颜色、气味，创面的大小、深度等，并做好记录。

-局部按摩

在压疮周边皮肤进行按摩，以促进血液循环。按摩时动作要轻柔，避免损伤皮肤。可使用50%乙醇或红花油等进行按摩，每次按摩时间10-15分钟，每天2-3次。

2.营养支持护理

-饮食调整

根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。增加蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等，保证每天蛋白质摄入量达到1.2-1.5g/kg体重。同时，摄入足够的碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，以维持机体的正常代谢。对于吞咽困难的患者，可给予鼻饲饮食，保证营养物质的摄入。

-营养监测

定期监测患者的血清白蛋白、血红蛋白等指标，了解患者的营养状况。根据监测结果，及时调整饮食计划或给予营养补充剂，如复方氨基酸、脂肪乳等。

3.感染预防护理

-创面护理

严格遵