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呼吸道病毒检测
体检表格
姓名：__________________________年龄：__________________________
性别：__________________________体检日期：________________________
一、基本信息
1.身高（cm）：______________________
2.体重（kg）：______________________
3.血型：______________________
4.紧急联系人姓名：______________________
电话号码：______________________
二、呼吸道病毒相关症状
1.是否有咳嗽？（是/否）
2.是否有打喷嚏？（是/否）
3.是否有喉咙痛？（是/否）
4.是否有气促或呼吸困难？（是/否）
5.是否有流鼻涕？（是/否）
6.是否有发热？（是/否）
三、近期旅行史
1.是否近期有国内旅行？（是/否）
如果是，请填写目的地和日期：______________________
2.是否近期有国际旅行？（是/否）
如果是，请填写目的地和日期：______________________
四、接触史
1.是否近期接触过有呼吸道症状的人？（是/否）
如果是，请填写接触的人姓名和日期：______________________
2.是否近期接触过疫情爆发地区的人？（是/否）
如果是，请填写接触的人姓名和日期：______________________
五、其他注意事项
请在下列几个问题中选择适用的选项，如果是，请在选项前打勾。
1.是否有慢性呼吸道疾病？（是/否）
a.哮喘（是/否）
b.慢性阻塞性肺病（是/否）
c.慢性支气管炎（是/否）
d.其他（请注明）：______________________
2.是否有心脏或肺部疾病？（是/否）
a.心脏病（是/否）
b.高血压（是/否）
c.肺部感染（是/否）
d.其他（请注明）：______________________
3.是否有过敏史？（是/否）
a.药物过敏（是/否）
如果是，请注明过敏的药物名称：______________________
b.食物过敏（是/否）
如果是，请注明过敏的食物名称：______________________
c.其他过敏（是/否）
如果是，请注明过敏的物质名称：______________________
4.是否有慢性病史？（是/否）
a.糖尿病（是/否）
b.高血脂（是/否）
c.其他（请注明）：______________________
六、补充说明
请在下面提供任何其他相关信息或问题的详细说明，如有需要，请详细描述：_____________________________________________________________
七、医生评估
医生评估：______________________
医师姓名：______________________
日期：______________________
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