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县医院技术能力调查表
“万名医师支援农村卫生工程”
受援县医院情况基线调查
医院全称：
填表人签字：
院长签字：
医院章：
填表时间：年月日
省市县
行政区代码：□□□□□□
一、基本情况（A）
A1：受援医院所在县是否为民族自治地区(1-是，0-否)：
A2：受援医院所在县常住人口：万人，暂住人口：万人
A3：受援医院所在县2004年国内生产总值（GDP）：亿元
A4：受援医院所在县2004年农民人均收入：元
二、卫生人力（B）
B1全院正式职工人数人
B11卫生技术人员数人
B111医生数人
B112护师（士）数人
B113卫生技师（士）数人
B2临时职工人数人
B21合同制护师（士）数人
B22合同制医生数人
B3根据职称分类
B31高级职称人数人
B32中级职称人数人
B33初级职称人数人
B4根据学历分类
B41本科及以上人数人
B42大专人数人
B43中专及以下人数人
三、科室设置（C）
C1是否设置二级科室
已设置□未设置□
（二级科室的定义参见“填表说明”）
C2现有特色/重点科室数个
C3请列出本院特色/重点科室：
四、在当地领先的技术项目（D）
12345
D1内科
D2外科
D3妇、产科
D4儿科
D5其他
五、医疗业务量（E）
E1手术例数
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