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过敏原接触评估

过敏原接触评估表

患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

日期：

过敏原接触史：

1.请患者填写曾经接触过的过敏原。请详细写明过敏原的名称和具体接触方式（吸入、食物、接触皮肤等）。请在下表中填写相关信息：

|过敏原名称|接触方式|是否引发过敏反应|反应症状描述|

|---------------------|------------|----------------|-----------------------------------------------------|

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2.患者是否曾经进行过相关过敏原检测？（是/否）：

-若是，请填写检测结果及对应过敏原。

-若否，请列出是否有相关过敏病史。

医学史：

1.是否有其他过敏性疾病？（是/否）：

-若是，请填写疾病名称及治疗情况。

-若否，请填写无。

2.是否存在呼吸系统疾病？（是/否）：

-若是，请填写疾病名称及治疗情况。

-若否，请填写无。

3.是否存在皮肤问题？（是/否）：

-若是，请填写问题描述及治疗情况。

-若否，请填写无。

4.是否患有其他慢性疾病？（是/否）：

-若是，请填写疾病名称及治疗情况。

-若否，请填写无。

过敏原相关症状评估：

请患者根据自身症状评估过敏反应的严重程度，并根据以下等级进行选择：

1-轻度（轻微症状，不影响正常生活）

2-中度（部分症状较明显，但不影响正常生活）

3-重度（严重影响正常生活，需医疗干预）

|过敏症状|频率|严重程度评价|备注|

|-----------------------|--------|--------------|--------------------------------|

|过敏性鼻炎||||

|喷嚏||||

|流涕||||

|鼻塞||||

|过敏性哮喘||||

|咳嗽||||

|呼吸困难||||

|胸闷||||

|过敏性皮炎||||

|皮肤发红||||