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过敏性疾病史

过敏性疾病史体检表格

一、个人信息（填写者请留下您的姓名和联系方式，以备后续沟通使用）

姓名：

联系方式：

二、过敏性疾病史调查问题

1.是否曾被诊断过任何过敏性疾病？（请勾选适用项）

-[]是

-[]否

2.如选择“是”，请填写以下关于过敏性疾病的详细信息

2.1过敏性疾病种类（如哮喘、花粉症、食物过敏、药物过敏等）：

2.2过敏性疾病初次发作年龄：

2.3过敏性疾病症状及严重性：

2.4过敏性疾病最近一次发作时间：

2.5您是否接受过任何治疗？（请勾选适用项）

-[]是

-[]否

2.6如果您接受过治疗，请填写以下详细信息

2.6.1治疗方式（如药物治疗、免疫疗法等）：

2.6.2治疗效果：

2.6.3是否存在过敏性疾病治疗相关的不良反应？（请勾选适用项）

-[]是

-[]否

2.6.4如果存在不良反应，请填写以下详细信息：

-反应症状：

-发生时间：

-治疗措施：

2.7您是否定期复查过敏性疾病？（请勾选适用项）

-[]是

-[]否

2.8如果有定期复查，请填写以下详细信息：

2.8.1复查频率：

2.8.2复查结果：

2.9您是否有家族成员有过敏性疾病史？（请勾选适用项）

-[]是

-[]否

2.10如果有家族成员有过敏性疾病史，请填写以下详细信息：

-家族成员姓名：

-过敏性疾病种类：

-与您的关系：

三、补充信息

如果您还有其他与过敏性疾病史相关的信息、描述、症状等，欢迎您补充在下方。

补充信息：

以上为过敏性疾病史调查问题，请您认真填写，如有需要，我们的医生会与您进一步沟通以获取更详细的信息。请确保填写的信息准确无误，以便为您提供更加精确的医疗建议和服务。感谢您的配合与支持！

注：此调查问卷仅为个人过敏性疾病史的收集及记录，并不能用于诊断和治疗目的，如需诊断和治疗，请您咨询医生或专业医疗机构。