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过敏史及过敏原检测

体检日期：__________________

体检人姓名：____________________

体检人性别：_____________________

体检人年龄：_____________________

一、个人基本信息：

1.学历：_____________

2.职业：_____________

3.婚姻状况：_____________

4.联系方式：_____________

二、过敏史：

1.是否有过敏史？

□是

□否

2.如果有，请填写以下相关信息：

1)过敏类型：_____________

2)过敏症状：_____________

3)过敏出现时间：_____________

4)过敏反应的频率：_____________

5)是否经常接触过敏原：_____________

6)过敏史是否对生活造成困扰：_____________

三、过敏原检测：

1.过敏原检测项目：

□食物过敏原

□花粉过敏原

□家居过敏原

□草地过敏原

□药物过敏原

□动物过敏原

□其他，请注明：_____________

2.根据个人情况选择适当的过敏原检测方法：

1)皮肤刺激试验

2)IgE抗体检测

3)RAST检测

4)其他，请注明：_____________

3.过敏原检测结果：

1)过敏原名称：_____________

过敏反应程度：

□未反应

□轻微反应

□中度反应

□严重反应

2)过敏原名称：_____________

过敏反应程度：

□未反应

□轻微反应

□中度反应

□严重反应

3)过敏原名称：_____________

过敏反应程度：

□未反应

□轻微反应

□中度反应

□严重反应

四、其他相关信息：

1.相关病史或家族病史：

_________________________

_________________________

2.目前是否正在服用药物：

□是

□否

3.如果是，请填写以下信息：

1)药物名称：_____________

2)药物剂量：_____________

3)用药频率：_____________

4)使用时长：_____________

5.目前是否有其他可能影响过敏反应的健康问题：

□是

□否

6.如果是，请填写以下信息：

__________________________

__________________________

五、体检人声明：

本人已如实填写以上信息，并确认其准确性。如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任。

体检人签名：____________________

日期：____________________

以上是根据您提供的任务名称编写的相应体检表格，请仔细核对并确认填写的信息准确无误。如有任何问题或需进一步咨询，请联系相关医疗机构或医生进行指导。