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医疗颅脑损伤护理查房教育培训模板

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。患者于2小时前遭遇车祸，头部直接撞击挡风玻璃，当即昏迷，被路人紧急送往我院。入院时患者呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT提示右侧颞顶部硬膜外血肿，量约30ml，中线结构轻度左移，右侧颞骨骨折。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无药物过敏史。

二、护理评估

1.生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。生命体征基本平稳，但需密切观察其变化，以防出现颅内压升高导致的生命体征改变，如血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等库欣反应。

2.意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，目前患者GCS评分8分，处于浅昏迷状态。意识状态的变化是判断颅脑损伤病情进展的重要指标，需持续动态观察，及时发现意识障碍加深的情况。

3.瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。瞳孔的变化可反映颅脑损伤的严重程度和病情的进展。如出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，常提示脑疝形成，需立即采取急救措施。

4.肢体活动：双侧肢体肌力对称，约Ⅲ级，肌张力正常。观察肢体活动情况有助于判断是否存在脑损伤导致的肢体运动障碍，同时要注意有无肢体抽搐等异常表现。

5.伤口情况：右侧颞顶部头皮有一约5cm裂伤，已行清创缝合，伤口敷料干燥，无渗血渗液。保持伤口清洁干燥，预防感染是伤口护理的关键。

6.心理社会状况：患者家属因患者突发意外受伤，表现出焦虑、紧张的情绪，对疾病的治疗和预后存在担忧。需要及时与家属沟通，提供心理支持和疾病相关知识的宣教。

三、护理诊断

1.意识障碍与颅脑损伤导致脑组织受损有关

-患者处于浅昏迷状态，无法自主配合护理操作和表达自身需求，增加了护理的难度和风险。

-意识障碍可能导致患者呼吸道分泌物排出不畅，引起窒息、肺部感染等并发症。

2.潜在并发症：颅内压增高、脑疝与硬膜外血肿占位效应及脑组织损伤有关

-硬膜外血肿可导致颅内空间相对变小，引起颅内压升高。当颅内压持续升高超过一定限度时，可导致脑组织移位，形成脑疝，危及生命。

-患者存在颞骨骨折，骨折碎片可能损伤周围血管和脑组织，进一步加重颅内压增高的风险。

3.有受伤的危险与患者意识障碍、肢体活动受限有关

-患者处于浅昏迷状态，无法自主保护自己，容易发生坠床、撞伤等意外事件。

-肢体肌力减弱，活动受限，在移动患者或协助其翻身时，容易导致肢体扭伤或骨折。

4.清理呼吸道无效与患者意识障碍、咳嗽反射减弱有关

-意识障碍使患者咳嗽反射和吞咽反射减弱，呼吸道分泌物不能有效咳出，容易积聚在呼吸道内，导致气道阻塞和肺部感染。

-患者长期卧床，肺底部血液循环减慢，也增加了肺部感染的发生几率。

5.营养失调：低于机体需要量与患者意识障碍、不能自主进食有关

-患者处于昏迷状态，无法正常进食，机体能量消耗增加，容易导致营养摄入不足，影响身体的恢复。

-长时间营养缺乏可导致患者免疫力下降，增加感染的风险，延缓伤口愈合。

6.焦虑与家属对患者病情的担忧及对疾病知识的缺乏有关

-患者突发意外受伤，家属对疾病的治疗过程和预后不了解，容易产生焦虑、紧张等情绪。

-家属的焦虑情绪可能会影响患者的心理状态，不利于患者的康复。

四、护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分逐渐提高。

2.患者未发生颅内压增高、脑疝等严重并发症，或能及时发现并处理并发症。

3.患者住院期间未发生坠床、撞伤等意外事件。

4.患者呼吸道通畅，未发生肺部感染等并发症。

5.患者营养状况得到改善，体重保持稳定或有所增加。

6.患者家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.意识障碍的护理

-密切观察患者的意识状态，每15-30分钟评估一次GCS评分，并做好记录。若发现患者意识障碍加深，GCS评分下降，应及时通知医生。

-保持患者呼吸道通畅，将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸。及时清除口腔和鼻腔内的分泌物，必要时行气管插管或气管切开。

-维持正确的体位，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。定时为患者翻身、拍背，防止压疮和肺部并发症的发生。

-加强安全护理，使用床档保护患者，防止坠床。必要时使用约束带约束患者肢体，但要注意约束的松紧度，避免损伤皮肤和影响血液循环。

2.潜