内科日常护理记录单书写范文.docxVIP

内科日常护理记录单书写范文

[日期][星期][天气]

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]科室：内科床号：[具体床号]住院号：[具体号码]

一、入院情况

患者于今日[具体时间]由门诊以“[疾病诊断]”收入我科。患者主因[主要症状持续时间]入院，如反复发热伴咳嗽咳痰[X]天。患者步入病房，神志清楚，精神欠佳，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。

体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽稍红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

患者自述既往有[既往病史，如高血压]病史[X]年，规律服用[具体药物名称]控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。此次发病以来，患者食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常。

二、护理措施及执行情况

1.一般护理

-安置患者于安静、整洁、温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%）的病房，保持病房空气新鲜，每日通风2次，每次30分钟。

-协助患者取舒适体位，如半卧位，以利于呼吸。

-给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励患者多饮水，每日饮水量在1500-2000ml左右，以补充发热消耗的水分，促进毒素排出。

2.病情观察

-密切观察患者的生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次。今日患者体温波动在38.0-38.8℃之间，遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴，擦拭部位为额头、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，擦拭后30分钟复测体温为38.2℃。

-观察患者咳嗽、咳痰情况，患者咳嗽较频繁，痰液为黄色黏痰，不易咳出。协助患者翻身、拍背，指导患者有效咳嗽咳痰，方法为深吸气后屏气3秒，然后用力从胸部咳出痰液。遵医嘱给予雾化吸入，使用药物为氨溴索，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后，患者咳出较多黄色黏痰，咳嗽症状稍有缓解。

-观察患者的精神状态、面色、口唇颜色等，患者精神较前稍有好转，但仍感乏力。

3.治疗护理

-遵医嘱给予患者抗感染、止咳化痰等药物治疗。今日上午[具体时间]为患者输入[具体药物名称]，在输液过程中，密切观察输液速度及患者有无不良反应，患者未出现寒战、发热、皮疹等输液反应。

-按时为患者执行口服药物治疗，发药时严格执行“三查七对”制度，确保患者准确无误地服用药物。并向患者讲解药物的名称、作用、用法、用量及注意事项，如告知患者服用抗生素期间不能饮酒。

4.心理护理

-患者对疾病存在一定的担忧，表现出焦虑情绪。主动与患者沟通交流，了解其心理状态，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听并给予安慰和支持。经过心理护理，患者焦虑情绪有所缓解，能够积极配合治疗和护理。

三、患者反应及病情变化

患者在接受护理措施后，体温较前有所下降，咳嗽、咳痰症状稍有缓解，但仍感乏力、食欲欠佳。今日患者共咳出黄色黏痰约50ml，痰液较前变稀薄。患者睡眠质量较前有所改善，但仍易惊醒。

在与患者交流过程中，患者表示对疾病的治疗有了更多的了解，焦虑情绪得到了一定的缓解，愿意继续配合治疗和护理。

四、特殊事件及处理

今日无特殊事件发生。

五、家属沟通情况

今日与患者家属进行了沟通，向家属详细介绍了患者的病情、治疗方案及护理措施，告知家属患者目前的病情变化及恢复情况。家属对我们的工作表示理解和感谢，并表示会积极配合我们的工作，共同照顾好患者。同时，提醒家属在探视过程中要注意保持病房安静，避免交叉感染，家属表示会遵守病房的相关规定。

六、下一步护理计划

1.继续密切观察患者的生命体征、咳嗽咳痰、精神状态等病情变化，尤其是体温变化，若体温持续不退或升高，及时报告医生并配合处理。

2.加强呼吸道护理，继续协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽咳痰，遵医嘱按时给予雾化吸入，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

3.做好饮食护理，根据患者的口味调整饮食，鼓励患者多进食，以增强机体抵抗力。

4.关注患者的心理状态，继续给予心理支持和疏导，帮助