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神经内科个案护理查房

病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”急诊入院。患者于入院前3小时在活动中突然出现左侧肢体无力，无法站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。家属发现后立即拨打120送至我院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况欠佳；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖波动较大。否认冠心病、脑血管病等其他病史，吸烟史30年，20支/天，少量饮酒。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，精神差，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减低，腱反射减弱，右侧肢体肌张力、腱反射正常。双侧巴氏征：左侧阳性，右侧阴性。

辅助检查：头颅CT排除脑出血，考虑脑梗死可能；血常规、凝血功能基本正常；空腹血糖10.5mmol/L；糖化血红蛋白8.2%；血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

入院诊断：1.急性脑梗死；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。

护理评估

生理评估

1.生命体征：血压偏高，考虑与患者既往高血压病史及急性脑梗死应激状态有关。持续的高血压可能会加重脑部血管损伤，影响脑灌注，增加脑出血等并发症的风险。

2.神经功能：左侧肢体肌力1级，肢体活动严重受限，且伴有言语不清，提示脑部病变影响了运动中枢和语言中枢的功能。肌力减退容易导致患者长期卧床，增加压疮、深静脉血栓等并发症的发生几率。

3.血糖和血脂：血糖、糖化血红蛋白及血脂均高于正常，高血糖和高血脂会进一步加重血管内皮损伤，促进动脉粥样硬化的进展，不利于脑梗死的恢复，增加复发的风险。

心理社会评估

患者因突发疾病，左侧肢体无力和言语不清，生活不能自理，对自身病情感到担忧和恐惧。同时，担心疾病预后及给家庭带来经济负担，表现出焦虑、烦躁情绪，依从性较差。家属对疾病相关知识了解不足，对患者的照顾缺乏经验，存在焦虑和无助感。

日常生活能力评估

患者目前日常生活完全依赖他人，无法自行进食、穿衣、洗漱、如厕等，生活自理能力严重下降。

护理诊断

1.躯体移动障碍：与脑梗死导致的肢体肌力下降有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗死影响语言中枢功能有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

4.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、低血糖、脑出血等。

5.焦虑：与突发疾病、担心预后及经济负担有关。

6.知识缺乏：缺乏脑梗死、高血压、糖尿病的相关知识及康复护理知识。

护理目标

1.患者在住院期间能在护士或家属协助下进行肢体活动，逐步恢复肢体功能，提高生活自理能力。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，与医护人员及家属进行基本的沟通交流。

3.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

4.护士能够及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属能够了解脑梗死、高血压、糖尿病的相关知识及康复护理要点，掌握正确的康复训练方法和日常生活注意事项。

护理措施

一般护理

1.休息与活动：患者卧床休息，保持病室安静、整洁、舒适，光线适宜。将患者常用物品放置于易拿取的位置，协助患者洗漱、进食、穿衣、大小便等日常生活活动。

2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高蛋白、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等。控制食物的总热量，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。根据患者的血糖情况，合理安排饮食，定时定量进餐，避免血糖波动过大。

3.病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体活动及言语情况等。每15-30分钟测量一次血压，观察血压变化情况，遵医嘱调整降压药物剂量，维持血压稳定在140-160/80-90mmHg之间。定期监测血糖、血脂，了解血糖、血脂控制情况，及时调整治疗方案。

肢体康复护理

1.早期康复训练：在患者病情稳定后，即开始进行肢体康复训练。早期康复训练可促进神经功能的恢复，防止肌肉萎缩和关节僵硬。首先进行被动运动，由护士或家属协助患者进行关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动5-10次，每天3-4组。活动顺序由大关节到小关节，活动幅度由小到大，动作要轻柔、缓慢，避免过度牵拉引起疼痛和损伤。

2.主动运动训练：当患者肢体肌力有所恢复时，鼓励患者进行主动运