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一例多发伤患者的护理多发伤护理查房模版

一、病例介绍

患者，男性，35岁，因“车祸致全身多处疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者于2小时前驾驶摩托车与小轿车相撞，当即感全身多处疼痛，以头部、胸部及右下肢为甚，伴头晕、恶心，无呕吐，右下肢不能活动，由120急救车送至我院。

（一）入院查体

-生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/50mmHg。

-神志：神志清楚，精神差，痛苦面容。

-头部：额顶部可见一约3cm长的头皮裂伤，出血已停止，局部肿胀，压痛明显。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

-胸部：胸廓挤压征阳性，双侧呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

-四肢：右下肢畸形，肿胀明显，压痛剧烈，可触及骨擦感及异常活动，足背动脉搏动可触及，末梢血运及感觉尚可。左上肢及双下肢多处皮肤擦伤。

（二）辅助检查

-头颅CT：未见明显颅内出血及骨折征象。

-胸部CT：双侧多发肋骨骨折，右侧气胸，肺压缩约30%，双侧胸腔少量积液。

-右下肢X线：右股骨干粉碎性骨折。

-血常规：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.0×1012/L。

-凝血功能：基本正常。

-血型：A型，Rh阳性。

（三）诊断

1.多发伤

-头皮裂伤

-双侧多发肋骨骨折

-右侧气胸

-双侧胸腔少量积液

-右股骨干粉碎性骨折

-全身多处皮肤擦伤

2.失血性休克

（四）治疗经过

患者入院后立即给予抗休克治疗，快速补液、输血，同时行右侧胸腔闭式引流术，引出大量气体及少量血性液体。完善相关检查后，在全麻下行右股骨干骨折切开复位内固定术，术后给予抗感染、止血、止痛、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：患者血压仍偏低，需密切观察血压、心率、呼吸等变化，及时调整补液速度和量，维持生命体征平稳。

2.意识状态：患者神志清楚，但因疼痛和失血可能出现烦躁不安，应注意观察意识变化，防止发生意外。

3.伤口情况：头皮裂伤已清创缝合，右下肢手术切口敷料干燥，无渗血渗液，右侧胸腔闭式引流管通畅，引出少量血性液体。需保持伤口清洁干燥，防止感染。

4.呼吸功能：患者双侧多发肋骨骨折，右侧气胸，呼吸较急促，可闻及少量湿性啰音。应密切观察呼吸频率、节律和深度，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，防止肺部并发症的发生。

5.肢体活动及血运：右下肢石膏固定，足背动脉搏动可触及，末梢血运及感觉尚可。应观察肢体有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度降低等情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。

6.营养状况：患者因失血和创伤，营养状况较差。应评估患者的饮食情况，制定合理的营养支持方案，促进患者康复。

（二）心理社会评估

患者因突发车祸受伤，对疾病的预后感到担忧，同时担心医疗费用和家庭负担，表现出焦虑、恐惧等情绪。应与患者及家属进行沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，增强患者战胜疾病的信心。

三、护理诊断

1.体液不足：与创伤后失血、体液丢失有关。

2.疼痛：与多发骨折、手术切口有关。

3.气体交换受损：与肋骨骨折、气胸有关。

4.有感染的危险：与伤口暴露、机体抵抗力下降有关。

5.躯体活动障碍：与右股骨干骨折、石膏固定有关。

6.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、医疗费用等有关。

7.知识缺乏：缺乏多发伤的治疗、护理及康复知识。

四、护理目标

1.患者体液维持平衡，血压、心率恢复正常。

2.患者疼痛减轻，能够耐受。

3.患者呼吸功能改善，呼吸平稳，无呼吸困难等症状。

4.患者未发生感染，伤口愈合良好。

5.患者能够进行适当的肢体活动，预防并发症的发生。

6.患者焦虑/恐惧情绪缓解，积极配合治疗和护理。

7.患者了解多发伤的治疗、护理及康复知识，能够正确进行自我护理。

五、护理措施

（一）体液不足的护理

1.迅速建立两条以上静脉通道，遵医嘱快速补液、输血，补充血容量。

2.密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量等变化，准确记录24小时出入量，根据患者的情况调整补液速度和量。

3.定期监测血常规、凝血功能等指标，了解患者的贫血和凝血情况，及时发现并处理异常。

（二）疼痛的护理

1.评估患者的疼痛程度、性质、部位等，采用疼痛评分量表进行评估。

2.遵医嘱给予止痛药物，观察药物的疗效和不良反应。

3.采取非药物止痛方法，如分散注意力、放松疗法等，缓解患者的疼痛。

4.协助患者采取舒适的体位，减轻伤口的张力，缓解疼痛。

（三）气体交换受损的护理

1.给予患者半卧位或高半卧位，有利于呼吸和胸腔引流。

2.保持右