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病例签授权委托书

尊敬的医院领导和相关医务人员：

我，（您的全名），性别，（您的性别），身份证号（您的身份证号码），现因个人原因，特此委托（被委托人全名），性别，（被委托人性别），身份证号（被委托人身份证号码），作为我在（医院名称）的一切医疗事务的合法代理人，具体委托事项如下：

一、委托权限

1.被委托人有权代为查阅、复制、提取我的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验结果、影像资料等。

2.被委托人有权代为签署与我的医疗事务相关的各类文件，包括但不限于手术同意书、治疗同意书、用药同意书等。

3.被委托人有权代为办理我的出入院手续、费用结算等事宜。

4.被委托人有权就我的医疗方案、病情进展等事宜与医务人员进行沟通、咨询。

二、委托期限

本委托书自签署之日起生效，委托期限为（具体期限），如需延长委托期限，我将在委托期限届满前书面通知医院。

三、特别声明

1.我已充分了解并自愿承担因委托行为产生的法律责任。

2.我确认被委托人在本委托书项下的行为，对我具有法律约束力。

3.我有权在委托期限内随时撤销本委托书，撤销通知应以书面形式送达医院。

4.我承诺在委托期限内，不就同一事项重复委托他人。

四、其他事项

1.我要求医院及相关医务人员在处理我的医疗事务时，尊重被委托人的意见，给予其充分的信任和支持。

2.我要求医院在病历资料、医疗决策等方面，与被委托人保持密切沟通，确保我的合法权益得到充分保障。

3.我要求医院在委托期限内，如遇紧急情况，应及时通知被委托人，确保我的医疗安全。

五、联系方式

为确保委托事项的顺利进行，我提供以下联系方式：

1.我的联系电话：（您的联系电话）

2.被委托人的联系电话：（被委托人联系电话）

请医院领导及相关部门予以核实，并按照本委托书的规定予以办理。在此，我对医院领导和医务人员表示衷心的感谢，期待贵院提供优质的医疗服务。

特此委托！

委托人：（您的签名）

联系电话：（您的联系电话）

日期：（签署日期）