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脾破裂护理查房

病例介绍

患者，男性，35岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕、心慌2小时”急诊入院。患者于2小时前遭遇车祸，左上腹被方向盘撞击，随即出现剧烈疼痛，呈持续性，伴头晕、心慌、恶心，无呕吐、呕血、黑便等。急诊以“脾破裂”收入院。入院时患者神志清楚，面色苍白，表情痛苦，T36.5℃，P120次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。

护理评估

1.健康史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

2.身体状况

-生命体征：生命体征不稳定，血压低，心率快，提示存在失血性休克。

-腹部体征：左上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，可触及包块，肝浊音界正常，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

-其他：面色苍白，四肢湿冷，尿量减少。

3.心理-社会状况：患者因突发车祸受伤，对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、恐惧情绪。家属也因患者病情严重而情绪紧张，对治疗和护理有较高的期望。

辅助检查

1.实验室检查：血常规示血红蛋白70g/L，红细胞计数2.5×1012/L，白细胞计数12×10?/L，血小板计数150×10?/L；凝血功能正常；血生化示肝肾功能、电解质基本正常。

2.影像学检查：腹部B超提示脾破裂，腹腔内大量积液；腹部CT进一步明确脾破裂诊断，可见脾脏形态不规则，实质内有高密度影，腹腔内有大量液体密度影。

护理诊断

1.体液不足：与脾破裂导致的大量失血有关。

2.疼痛：与脾破裂及手术创伤有关。

3.焦虑/恐惧：与突发外伤、担心疾病预后有关。

4.潜在并发症：失血性休克、感染、腹腔粘连等。

5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养状况差有关。

护理目标

1.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳。

2.患者疼痛缓解，舒适度增加。

3.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

4.患者未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。

5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

护理措施

1.体液不足的护理

-快速补液：建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速输入晶体液和胶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、羟乙基淀粉等，以补充血容量。根据患者的血压、心率、尿量等调整输液速度和量。

-输血：根据患者的血红蛋白水平和失血情况，遵医嘱及时输血，以纠正贫血，提高携氧能力。输血过程中密切观察患者的反应，有无发热、寒战、皮疹等输血不良反应。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、神志、面色、尿量等变化，准确记录出入量。若患者出现血压持续下降、心率加快、尿量减少等情况，提示仍有活动性出血，应及时通知医生处理。

2.疼痛的护理

-评估疼痛：采用疼痛评估量表评估患者的疼痛程度、性质、部位等，为疼痛护理提供依据。

-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如哌替啶、吗啡等。注意观察药物的疗效和不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。

-非药物止痛：可采用舒适的体位、放松疗法、转移注意力等方法缓解患者的疼痛。如协助患者采取半卧位，以减轻腹部张力；指导患者进行深呼吸、听音乐等。

3.焦虑/恐惧的护理

-心理支持：主动与患者及家属沟通，了解他们的心理需求，给予关心和安慰。向患者及家属介绍疾病的治疗方法、预后情况，增强他们战胜疾病的信心。

-环境支持：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少不良刺激。

-社会支持：鼓励患者家属和朋友多陪伴患者，给予情感支持。

4.潜在并发症的护理

-失血性休克：密切观察患者的生命体征和病情变化，及时发现休克的早期症状，如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等。一旦出现休克症状，立即配合医生进行抢救，快速补液、输血，应用血管活性药物等。

-感染：严格遵守无菌操作原则，加强切口护理，保持切口敷料清洁干燥。遵医嘱合理应用抗生素，预防感染。观察患者有无发热、腹痛、腹胀等感染症状，如有异常及时通知医生处理。

-腹腔粘连：鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢活动等，病情允许时尽早下床活动，以促进胃肠蠕动，预防腹腔粘连。

5.有皮肤完整性受损的危险的护理

-皮肤评估：定期评估患者的皮肤状况，特别是骨隆突处，如骶尾部、足跟部等。

-皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换床单和衣物。协助患者定时翻身，避免局部皮肤长期受压。可使用气垫床、减压贴等预防压疮的发生。

-营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，以增强患者的抵抗力，促进皮肤修复。

健康教育

1.疾病知识教育：向患者及家属介绍脾破裂的病因、治疗方法、康复过程及注意事项，提高他们对疾病的认识和自我护理能力。

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