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一例慢性阻塞性肺疾病患者的护理查房

病史介绍

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短10余年，加重1周”入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，每年发作持续3个月以上，多于冬春季节发作，未予重视及正规治疗。近3年来，活动后气短逐渐加重，休息后可缓解。1周前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，伴喘息、气促，活动耐力明显下降，夜间不能平卧入睡。

既往有吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

护理评估

1.身体评估

-生命体征：体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养状况一般，半卧位，呼吸急促，口唇发绀。

-胸部检查：桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。

-心脏检查：心尖搏动不明显，心浊音界缩小，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部检查：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2.实验室及辅助检查

-血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

-血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg。

-胸部X线：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，膈肌低平。

-肺功能检查：FEV?/FVC50%，FEV?占预计值百分比45%。

护理诊断

1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关

患者存在慢性阻塞性肺疾病，气道炎症导致气道狭窄、阻塞，通气功能障碍。同时，肺组织弹性减退，肺泡过度膨胀，有效气体交换面积减少，加之呼吸肌疲劳，影响气体的正常交换，导致缺氧和二氧化碳潴留，出现气促、喘息、口唇发绀等症状。血气分析结果显示PaO?降低，PaCO?升高，进一步证实了气体交换受损的存在。

2.清理呼吸道无效与分泌物增多、痰液黏稠、咳嗽无力有关

患者咳嗽、咳痰多年，此次因感染导致痰液增多且黏稠。由于患者年老体弱，呼吸肌力量减弱，咳嗽反射减弱，难以有效咳出痰液，导致痰液在气道内积聚，加重气道阻塞，影响通气功能。

3.体温过高与肺部感染有关

患者体温38.2℃，结合血常规中白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示存在肺部感染。病原体在肺部繁殖，释放毒素，刺激机体体温调节中枢，使体温调定点上移，导致发热。

4.活动无耐力与呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关

患者因气道阻塞、气体交换受损，导致机体缺氧，活动时氧耗增加，而氧供不足，使患者感到乏力、气短，活动耐力下降，不能进行正常的日常活动。

5.焦虑与疾病反复发作、呼吸困难、担心预后有关

患者患病多年，病情反复发作，且此次症状加重，呼吸困难明显，影响了日常生活和睡眠。患者对疾病的治疗效果和预后感到担忧，容易产生焦虑情绪，而焦虑情绪又会进一步加重呼吸肌的紧张，导致呼吸更加困难。

护理目标

1.患者呼吸困难症状逐渐减轻，动脉血气分析指标恢复正常范围，气体交换功能改善。

2.患者能有效咳出痰液，呼吸道保持通畅，肺部啰音减少。

3.患者体温在3天内恢复正常。

4.患者活动耐力逐渐增强，能进行适量的日常活动。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施

1.气体交换受损的护理

-休息与体位：让患者绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。这样的体位可以使膈肌下降，增加胸腔容积，有利于呼吸。同时，提供安静、舒适、整洁的病房环境，保持室内空气新鲜，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。

-氧疗护理：根据患者的血气分析结果，给予持续低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）吸氧。因为患者长期处于二氧化碳潴留状态，呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，主要依靠低氧血症来刺激呼吸中枢。如果给予高浓度吸氧，会导致血氧分压迅速升高，解除了低氧对呼吸中枢的刺激，使呼吸抑制，加重二氧化碳潴留。在吸氧过程中，要密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，定期复查血气分析，根据结果调整吸氧流量和浓度。

-呼吸训练：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸的方法是：闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。腹式呼吸训练时，让患者仰卧位，放松腹部和胸部肌肉，一手放在胸部，一手放在腹部，吸气时腹部隆起，胸部不动，呼气时腹部下陷，胸部保持不动。每天训练3-4次，每次10-15分钟，以增强呼吸肌的力量，提高呼吸效