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精神科病历范文

一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

文化程度：[小学/初中/高中/大学等]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史提供者：患者本人（若有其他情况，如由家属提供等需说明）

可靠程度：可靠（或根据实际情况说明）

主诉

反复情绪低落伴睡眠障碍[X]年，加重[X]月。

现病史

患者于[具体时间]前，无明显诱因下开始出现情绪低落，自觉高兴不起来，对以往感兴趣的事情如[列举具体爱好，如打篮球、绘画等]也提不起兴趣。日常活动减少，原本每周都会和朋友聚会，逐渐变得不愿参加，经常独自待在家中。睡眠质量明显下降，入睡困难，每晚辗转反侧约[X]小时才能入睡，且多梦易醒，夜间醒来[X]次左右，导致次日精神不佳，感到疲倦、乏力。食欲也有所减退，饭量较之前减少[X]成，体重在[具体时间段]内下降了[X]公斤。

当时患者未重视，未进行任何诊治。此后症状时有反复，情绪低落的情况时轻时重。[具体时间段]前，患者因工作上遭遇挫折（如项目失败、被领导批评等），上述症状明显加重。情绪更加低落，觉得自己一无是处，对未来感到绝望，有消极悲观的想法，认为生活没有意义，甚至曾有过[描述具体自杀观念，如觉得活着不如死了好，但未采取具体行动等]的念头，但未付诸行动。

日常活动进一步减少，生活变得懒散，不愿洗漱、换衣服，个人卫生状况变差。注意力不集中，工作效率明显降低，无法完成正常的工作任务。记忆力也有所下降，经常忘记重要的事情，如会议时间、客户交代的事项等。社交退缩明显，几乎不与家人和朋友交流，常常独坐发呆，对周围的人和事漠不关心。

期间曾自行调整生活方式，如增加运动、听音乐等，但症状改善不明显。于[具体时间]来我院就诊，门诊以“[具体诊断，如抑郁症]”收入院。自发病以来，患者无发热、头痛、呕吐等不适，大小便正常。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史。预防接种史按计划进行。

个人史

出生并成长于[具体地点]，母孕期体健，足月顺产，婴幼儿期发育正常。适龄入学，学习成绩[描述情况，如中等、良好等]。工作后人际关系[描述情况，如一般、尚可等]。性格偏内向，不善言辞，情绪较敏感。无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[具体年龄]岁，月经周期[具体天数]天，经期[具体天数]天，末次月经日期[具体年月日]，月经量[描述情况，如中等、偏少等]，无痛经。

家族史

家族中无精神疾病遗传史，无类似疾病患者。

体格检查

体温：[具体体温值]℃，脉搏：[具体脉搏值]次/分，呼吸：[具体呼吸值]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率[具体心率值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

精神检查

1.一般表现

-意识清晰，定向力完整，能正确说出时间、地点和人物。

-仪态不整，头发凌乱，衣服有污渍，未按要求穿着病号服。

-接触被动，需医护人员主动询问才会回答问题，回答简短，声音低沉。

-生活懒散，需督促才会进行洗漱、吃饭等日常活动。

2.认知活动

-感觉：未引出感觉减退、感觉过敏等异常。

-知觉：未引出幻觉、错觉等知觉障碍。

-思维：思维迟缓，反应慢，回答问题需思考较长时间。存在明显的自责自罪观念，认为自己工作没做好，给单位和家庭带来了负担，觉得自己是个没用的人。未引出妄想。

-注意力：不集中，交谈时容易走神，需多次提醒才能将注意力拉回到话题上。

-记忆力：近记忆力减退，对近期发生的事情如昨天吃了什么饭、做了什么事等记忆不清。

-智能：粗测计算力、理解力、判断力正常，但因情绪影响，反应速度较慢。

3.情感活动

-情绪低落，表情愁苦，眼神黯淡，交谈时多次叹气。情感反应与思维、行为协调一致，提及自己的病情和生活困境时，情绪更加低落，甚至流泪。

-对周围的事物缺乏兴趣，对医护人员的关心和问候反应平淡。

4.意志行为活动

-意志减退，缺乏主动性和进