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因免疫力低下,注射胸腺五肽的病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

二、主诉

反复感冒伴乏力[X]年，加重[X]个月。

三、现病史

患者自述于[X]年前无明显诱因开始出现反复感冒，每年感冒次数达[X]次以上，每次感冒持续时间较常人延长，约[X]周，常伴有鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等症状。感冒期间自觉全身乏力明显，活动耐力下降，日常工作及生活受到一定影响。曾多次在当地诊所就诊，给予对症治疗（具体药物不详）后症状可缓解，但仍频繁发作。

近[X]个月来，上述症状加重，感冒发作更为频繁，几乎每月发作[X]次，且乏力症状较前更为突出，稍微活动即感疲倦不堪，休息后缓解不明显。同时伴有食欲减退，体重较前下降约[X]kg。无发热、盗汗、咯血、胸痛、腹痛、腹泻等其他不适症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“免疫力低下原因待查”收入院。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。生活作息不规律，经常熬夜，工作压力较大。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比35%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数180×10?/L。

C反应蛋白：10mg/L（正常参考值＜8mg/L）。

免疫球蛋白：IgG7.0g/L（正常参考值7-16g/L），IgA1.0g/L（正常参考值0.7-4g/L），IgM0.5g/L（正常参考值0.4-2.3g/L）。

T细胞亚群：CD3?T细胞百分比55%（正常参考值61%-85%），CD4?T细胞百分比28%（正常参考值28%-58%），CD8?T细胞百分比25%（正常参考值19%-48%），CD4?/CD8?比值1.12（正常参考值1.2-2.5）。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均正常。

2.影像学检查

胸部X线片：心肺未见明显异常。

腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

九、初步诊断

免疫力低下原因待查：考虑与生活方式及免疫功能紊乱有关

十、诊断依据

1.患者有反复感冒伴乏力多年，且近几个月症状加重的临床表现。

2.免疫球蛋白部分指标及T细胞亚群部分指标异常，提示免疫功能可能存在紊乱。

3.患者生活作息不规律，经常熬夜，工作压力大，可能影响机体免疫功能。

4.排除了其他可能导致免疫力低下的慢性疾病及传染病。

十一、鉴别诊断

1.原发性免疫缺陷病：多有家族遗传倾向，自幼起病，病情较重，常伴有多种机会性感染及自身免疫性疾病。该患者无家族遗传史，成年后起病，症状相对较轻，故可基本排除。

2.继发性免疫缺陷病：常见于感染（如艾滋病）、恶性肿瘤、使用免疫抑制剂等。患者无相关感染病史及用药史，且相关检查未提示恶性肿瘤等疾病，故可排除。

3.慢性消耗性疾病：如结核