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背部肿物病历书写范文模板

一、一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[所属民族]

婚姻状况：[婚姻情况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

籍贯：[患者籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

发现背部肿物[X]年（或月），伴（或不伴）[相关症状，如疼痛、增大等][X]时间。

三、现病史

患者于[具体时间]无意中发现背部出现一肿物，初起时肿物较小，约[描述大小，如“花生米大小”]，无明显疼痛、瘙痒等不适症状，未予以特殊重视及处理。

随着时间推移，肿物逐渐增大，近[具体时间段]来，自觉肿物增大较前明显，约[现大小，如“核桃大小”]，并伴有[相关伴随症状，若有疼痛，描述疼痛性质，如“隐痛、胀痛、刺痛”等；若有瘙痒，描述瘙痒程度等]。疼痛（或其他症状）无明显规律性，不向他处放射，局部皮肤无破溃、红肿、渗液等情况。

患病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“背部肿物待查”收入我科。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地社会进行。

五、个人史

出生并生长于[出生地]，久居本地，生活环境良好。无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。日常生活规律，工作环境无明显粉尘、毒物接触。适龄结婚，育有[X]子[X]女，配偶及子女均体健。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史，无类似背部肿物疾病患者。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温值]℃，脉搏：[具体脉搏次数]次/分，呼吸：[具体呼吸次数]次/分，血压：[收缩压/舒张压]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率[具体心率次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

6.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛，活动自如。四肢关节无红肿、畸形，活动正常，肌力、肌张力正常。

7.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

8.专科检查

背部可见一肿物，位于[具体部位，如“肩胛下角下方”]，大小约[长×宽×高，如“5cm×4cm×3cm”]，边界较清，表面皮肤色泽正常，无破溃、红肿，质地[描述质地，如“中等、较硬、柔软”等]，活动度[描述活动度情况，如“可、欠佳”等]，无明显压痛，与深部组织无明显粘连，基底无明显浸润感。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总蛋白[具体数值]g/L，白蛋白[具体数值]g/L，球蛋白[具体数值]g/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，肌酐[具体数值]μmol/L。

传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

2.影像学检查

超声检查：背部肿物处可见一[描述肿物在超声下的表现，如“低回声区，边界清，形态规则”等]，大小约[超声测量大小]，内部回声不均匀，后方回声无明显衰减，周边及内部可见少量血流信号。

X线检查：背部正位及侧位X线片未见明显骨质破坏及异常密度影。

CT检查：背部肿物呈[描述CT表现，如“软组织密度影，边界清”等]，增强扫描后[描述强化情况，如“轻度强化”等]，周围组织未见明显受压及侵犯。

九、初步诊断

1.背部肿物待查：脂肪瘤？纤维瘤？其他？

十、诊断依据

1.患者发现背部肿物[具体时间