非酒精性脂肪性肝病合并糖尿病的综合管理：2024年美国糖尿病学会指南解读.docxVIP

非酒精性脂肪性肝病合并糖尿病的综合管理：2024年美国糖尿病学会指南解读

摘要

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）为成人2型糖尿病（T2DM）及糖尿病前期常见伴发疾病，T2DM/NAFLD患者为心血管疾病的高危人群，NAFLD及其相关肝纤维化的发生和发展、心血管疾病及其相关死亡严重影响患者预后。2024年美国糖尿病学会《糖尿病标准化管理指南》针对T2DM及糖尿病前期人群NAFLD，以及肝纤维化的筛查、评估、治疗及管理提出相关建议。在改善生活方式基础上，减重、控制血糖是减缓肝脏炎症及肝纤维化进展、降低心血管疾病风险的重要措施。

关键词：非酒精性脂肪性肝病;2型糖尿病;心脏代谢风险因素;综合管理;诊断;治疗

近年来，随着人群生活方式的转变，代谢性疾病的患病率日益增高。全球范围内，糖尿病患病人数达到5.29亿[HYPERLINK/cmaid/1507270\lR11]。最新荟萃分析显示，全球糖尿病人群中非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD）患病率为65.04%[HYPERLINK/cmaid/1507270\lR22]。糖尿病与NAFLD共病加剧肝脏炎症及纤维化的进展，增加心血管及肾脏相关死亡风险，已成为临床重点关注的代谢性问题。

2024年1月，美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）在线发布新一版糖尿病标准化管理指南[HYPERLINK/cmaid/1507270\lR33]。其中，2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）合并NAFLD的管理为重点内容之一。本文就其筛查与治疗建议解读如下。

一、成人T2DM及糖尿病前期NAFLD及非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）相关肝纤维化筛查、风险分层及管理

NAFLD疾病进程包括早期的单纯性肝脂肪变、NASH及其相关肝硬化、肝癌。其中，NASH为疾病进展的关键阶段。约50%的T2DM合并NAFLD患者会发生NASH。糖尿病是NASH发生、发展和肝脏不良结局的主要危险因素。

目前，无创肝纤维化评分肝纤维化4因子指数（fibrosis4score，FIB-4）是糖尿病前期、T2DM和具有其他心脏代谢风险因素患者肝纤维化筛查最经济有效的方法。ADA专家组提出了筛查与诊断流程（HYPERLINK/cmaid/1507270\lF1图1）。FIB-4评估肝纤维化风险计算模型包括年龄、转氨酶和外周血小板计数。FIB-41.3则进展期肝纤维化（F3～F4）和不良肝脏结局的发生风险低，FIB-42.67（F3～F4）则上述风险显著增高。FIB-4动态变化可预测肝纤维化进程，并可进行长期肝脏相关事件和病死率的个体化风险分层。FIB-4优势在于具有较好的特异度和阴性预测值，排除进展期肝纤维化，但缺乏足够的敏感性和阳性预测值[HYPERLINK/cmaid/1507270\lR44]，因此，许多糖尿病患者被判断为不确定或中间风险状态（FIB-4指数1.3～2.67）。鉴于FIB-4具有低成本、简捷和特异度高的特点，可作为初筛的首选指标（HYPERLINK/cmaid/1507270\lF1图1）。FIB-4指数会受到年龄影响，对于≥65岁糖尿病人群，建议采用1.9～2.0作为显著肝纤维化的诊断界值。

图1非酒精性脂肪性肝病/肝炎患者肝纤维化

注：ELF：增强肝纤维化指数；FIB-4：纤维化4指数

FIB-4指数为不确定期或较高水平者，需进一步采用瞬时弹性成像检测肝脏硬度（liverstiffnessmeasurement，LSM）进行风险分层（HYPERLINK/cmaid/1507270\lF1图1）；如LSM不能实施，ADA专家组推荐商业化的外周血肝纤维化生物标志物如增强肝纤维化指数（enhancedliverfibrosis，ELF）等进行风险分层。瞬时弹性成像是最有价值的肝纤维化进展风险分层技术，可预测NAFLD肝硬化和全因死亡风险。LSM8.0kPa可排除进展期肝纤维化和肝硬化，并可预测低风险的显著肝纤维化[HYPERLINK/cmaid/1507270\lR55]。ELF7.7患者为不良结局低风险，该类糖尿病患者可在非肝病专科接受≥2年一次的随访。如LSM12kPa，则为进展期肝纤维化高风险，应由肝病专家诊治。FIB-4序贯LSM模式有助于糖尿病患者NAFLD肝纤维化的风险分层监测及降低专科转诊率（HYPERLINK/cmaid/1507270\lF1图1）。经上述路径评估处于肝纤维化不确定期或高风险的糖尿病患者应转诊至消化内科或肝病科进一步检查，采取多学科评估及管理[HYPERLINK/cma