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保险理赔操作规范与流程
目录
一、总则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3
1.1目的与依据．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3
1.2适用范围．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5
1.3基本原则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5
1.4责任分工．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6
二、理赔申请与受理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7
2.1投保人/被保险人义务．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8
2.2理赔申请方式．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10
2.3理赔所需资料清单．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14
2.4理赔申请的接收与确认．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15
2.5初步审核与立案编号．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15
三、损失查勘与定损．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17
3.1查勘方式选择．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18
3.2查勘人员职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19
3.3损失核实与确认．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21
3.4现场拍照与取证．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22
3.5第三方损失评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24
3.6定损标准与方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25
3.7定损单据的制作与确认．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26
四、责任审核与核定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27
4.1保险责任条款解读．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30
4.2免赔条款适用判断．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31
4.3事故责任比例划分．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32
4.4附加险种责任分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33
4.5核定赔款金额．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35
五、赔款支付．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36
5.1赔款支付条件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．40
5.2赔款计算复核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．42
5.3赔款支付方式选择．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．43
5.4赔款支付审批流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．44
5.5赔款凭证开具与送达．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．45
5.6未决赔款管理与跟踪．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．46
六、反欺诈与调查．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．49
6.1欺诈风险识别．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．50
6.2疑点线索核查．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．52
6.3调查权限与程序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．53
6.4调查结果运用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
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