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2025年内科主治医师考试备考题及答案

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促1周”入院。20年来每年冬季出现咳嗽、咳白色黏痰，量约30-50ml/日，无发热、咯血。近5年活动后气促，爬2层楼即感明显喘息。1周前受凉后咳嗽加重，痰转为黄色脓痰，量增至80ml/日，伴发热（最高38.5℃），夜间不能平卧。既往有吸烟史40年，20支/日，已戒3年。查体：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（未吸氧）。桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心界缩小，心率102次/分，律齐，P?＞A?。腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb150g/L，PLT280×10?/L。血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L。肺功能（稳定期）：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值45%。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？

答案：最可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD3级，极重度）合并Ⅱ型呼吸衰竭。诊断依据：①慢性咳嗽、咳痰20年，每年发作＞3个月（符合COPD病程特点）；②近5年活动后气促，肺功能提示FEV?/FVC＜70%（确认阻塞性通气功能障碍），FEV?占预计值45%（GOLD3级：30%≤FEV?＜50%预计值）；③本次因受凉后出现咳嗽加重、脓痰、发热（急性加重诱因），查体桶状胸、过清音、双肺湿啰音及哮鸣音（COPD体征）；④血气分析提示PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案：①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，夜间/凌晨加重，肺功能可逆性显著（支气管舒张试验阳性），缓解期症状可完全消失；②支气管扩张：反复咳大量脓痰或咯血，高分辨CT可见支气管囊状/柱状扩张；③充血性心力衰竭：多有高血压、冠心病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音，BNP升高，心脏超声提示左室射血分数降低；④肺结核：常有低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌或结核菌素试验阳性，胸部CT可见结核灶（如钙化、空洞）。

问题3：目前最关键的治疗措施是什么？需注意哪些事项？

答案：最关键的治疗措施是控制感染+改善通气+氧疗。具体包括：①抗生素：根据当地COPD急性加重常见病原体（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，可能合并肠杆菌科细菌或非典型病原体），结合患者无铜绿假单胞菌感染高危因素（无反复住院、长期使用激素、结构性肺病），首选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸钾）或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星）；②支气管扩张剂：短效β?受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入，缓解气道痉挛；③糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/日（或静脉甲泼尼龙40mg/日），疗程5-7天，减少炎症反应；④氧疗：目标SpO?88%-92%（避免高浓度吸氧抑制呼吸驱动，加重CO?潴留），采用鼻导管或文丘里面罩；⑤必要时机械通气：若经上述治疗后仍有严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）或意识障碍，需无创正压通气（NIPPV），若NIPPV失败或呼吸停止，转为有创机械通气。需注意监测血气变化、电解质（激素及利尿剂可能导致低钾）、痰培养结果调整抗生素，以及评估是否需长期家庭氧疗（稳定后PaO?≤55mmHg或SpO?≤88%）。

患者女性，55岁，因“活动后胸闷、气短3年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院。3年前开始爬3层楼感胸闷，休息10分钟缓解。近1年快走500米即需停下，1周前无诱因出现夜间平卧后咳嗽、气促，坐起后缓解，伴双下肢水肿。既往有“高血压”10年，最高180/110mmHg，未规律服药。查体：BP165/105mmHg，R22次/分，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，肝肋下3cm，质韧，压痛（+），肝颈静脉回流征（+），双下肢凹陷性水肿（++）。心电图：窦性心动过速，左室高电压，ST-T段压低。心脏超声：左室舒张末内径60mm（正常＜55mm），左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%），二尖瓣反流（中度）。BNP3500pg/ml（正常＜100pg/ml）。

问题1：该患者心功能分级（NYHA）及心衰类型是什么？

答案：NYHA心功能Ⅳ级（不能从事任何体力活动，休息时亦有症状）。心衰类型为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF35%＜40%），合并慢性心力衰竭急性加重