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产科优秀病历范文

一、一般情况

患者，女，28岁，汉族，已婚，农民，因“停经40?3周，阵发性腹痛6小时”于[具体日期]入院。末次月经[具体日期]，预产期[具体日期]。停经40?天出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1月自行缓解。孕4月自觉胎动至今。孕期在当地卫生院定期产检，未发现明显异常。6小时前无明显诱因出现阵发性腹痛，间隔5-6分钟，持续约30秒，遂来我院就诊。

二、既往史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

三、个人史

生于原籍，久居本地，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。月经史：13岁初潮，月经周期28-30天，经期4-5天，经量中等，无痛经，末次月经[具体日期]。婚育史：25岁结婚，丈夫体健。孕1产0。

四、家族史

父母健在，否认家族中有遗传性及传染性疾病史。

五、体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4.腹部：膨隆，呈孕足月腹型，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，约4-5次/分。

5.产科检查

-腹部触诊：子宫呈纵椭圆形，宫高35cm，腹围100cm，胎方位LOA，先露头，已衔接，胎心140次/分，规律。

-骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径9cm。

-阴道检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，黏膜光滑，无畸形。宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1，胎膜未破。

六、辅助检查

1.血常规：血红蛋白110g/L，白细胞10.0×10?/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.30，血小板200×10?/L。

2.尿常规：蛋白（-），糖（-），镜检未见异常。

3.凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3g/L。

4.血型：“O”型，Rh阳性。

5.肝功能：谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶25U/L，总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，总胆红素10μmol/L。

6.肾功能：尿素氮4.0mmol/L，肌酐70μmol/L。

7.乙肝两对半：HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（-）。

8.梅毒抗体：阴性。

9.HIV抗体：阴性。

10.B超检查：胎儿双顶径9.3cm，头围33cm，腹围34cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅲ级，胎儿颈部未见脐带压迹。

七、入院诊断

1.孕1产0，40?3周妊娠，LOA

2.临产

八、诊疗经过

1.入院后处理

-患者入院后，完善相关检查，给予一级护理，左侧卧位，持续胎心监护，观察宫缩、胎心及产程进展情况。鼓励患者进食高热量易消化食物，以保证充足的体力。

-宫缩逐渐增强，间隔2-3分钟，持续约40-50秒。宫口扩张至4cm时，患者自觉疼痛难忍，要求行分娩镇痛。在签署分娩镇痛同意书后，于L?-?间隙行硬膜外穿刺置管，给予0.125%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml持续泵入，患者疼痛明显缓解。

2.产程进展

-随着产程进展，宫口于入院后6小时开全，先露S+2。此时胎心监护出现变异减速，考虑可能存在脐带受压。立即给予产妇吸氧，改变体位为左侧卧位，同时加快静脉输液速度。经过处理后，胎心监护恢复正常。

-第二产程中，指导产妇正确用力，宫缩时屏气用力，间歇时放松休息。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。在宫缩时，协助胎头俯屈，使胎头以最小径线（枕下前囟径）通过阴道口。

-于入院后8小时，胎儿顺利娩出。胎儿娩出后1分钟Apgar评分9分（心率100次/分，呼吸规则，肌张力好，喉反射存在，皮肤颜色躯干红、四肢紫），5分钟Apgar评分10分。胎儿体重