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疾病预防指导

一、个人信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________职业：__________

联系电话：__________电子邮箱：__________居住地址：__________

二、既往史

1.有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）：__________

2.有无家族遗传疾病史（如癌症、高血压、糖尿病等）：__________

3.有无手术史：__________如果有，请具体说明手术类型和日期：__________

三、生活习惯

1.饮食习惯：__________每日主要食物摄入情况（荤食、素食、咸甜、油腻等）：__________

2.饮酒情况：__________每天或每周饮酒频率及饮酒量：__________

3.是否吸烟：__________如果吸烟，请具体描述每天吸烟量和吸烟年限：__________

4.运动情况：__________每周进行运动的频率、时间和强度：__________

5.睡眠情况：__________每天的睡眠时间和质量：__________

四、疫苗接种史

请提供您已接种过的疫苗名称和接种日期（如流感疫苗、百白破疫苗、乙肝疫苗等）：__________

五、常规体征检查

1.血压测量：__________测量日期和血压值_____________________

2.心率测量：__________测量日期和心率值_____________________

3.体重测量：__________测量日期和体重数值_____________________

4.身高测量：__________测量日期和身高数值_____________________

5.体脂测量：__________测量日期和体脂百分比数值_____________________

六、特殊检查项目

1.血常规检查：__________测量日期和结果（红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白等）：_____________

2.尿常规检查：__________测量日期和结果（尿蛋白、尿糖、尿酸等）：_____________

3.血脂检测：__________测量日期和结果（总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等）：_____________

4.血糖检测：__________测量日期和结果（空腹血糖、餐后血糖等）：_____________

5.肿瘤标志物检查：__________测量日期和结果（AFP、CEA、PSA等）：_____________

七、专科检查

如有需要，请提供您所需进行的专科检查项目及其日期：_____________

八、其他注意事项

请在此提供任何其他您认为需要特别关注的事项：_____________

以上是本次疾病预防指导的体检表格，请尽量填写您所了解的相关信息。为了确保检查的准确性，请您提供真实和完整的信息。谢谢您的配合！