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双向转诊合同协议书

合同编号：__________

甲方（转出医疗机构）：

名称：[转出医疗机构名称]

地址：[转出医疗机构地址]

联系方式：[转出医疗机构联系电话]

联系人：[转出医疗机构联系人]

邮箱：[转出医疗机构邮箱]

乙方（转入医疗机构）：

名称：[转入医疗机构名称]

地址：[转入医疗机构地址]

联系方式：[转入医疗机构联系电话]

联系人：[转入医疗机构联系人]

邮箱：[转入医疗机构邮箱]

第二章：转诊范围与标准

1.转诊疾病范围

甲方医疗机构所诊治的各类疾病中，符合乙方医疗机构专科诊疗范围的疾病，包括但不限于[具体疾病1]、[具体疾病2]等。

对于病情复杂、超出甲方医疗机构诊疗能力的疾病，应及时转诊至乙方医疗机构。

对于某些需要特殊诊疗设备或技术的疾病，经评估后需转诊至乙方医疗机构。

2.转诊标准

疾病诊断明确，经甲方医疗机构治疗后病情未得到有效控制或出现严重并发症，需要进一步诊疗的。

疾病需要进行专科手术或特殊治疗，甲方医疗机构不具备相应条件的。

患者病情危重，需要转入乙方医疗机构进行抢救治疗的。

患者需要进行康复治疗或长期护理，甲方医疗机构无法提供相应服务的。

第三章：转诊流程

1.转诊申请与审批

甲方医疗机构的经治医生根据患者病情，认为需要转诊的，应填写转诊申请单，详细说明转诊原因、疾病诊断、目前治疗情况等信息，并经上级医生审核签字。

甲方医疗机构的转诊审批部门应在接到转诊申请单后的[具体时间]内进行审核，对于符合转诊标准的，予以批准；对于不符合转诊标准的，应向申请医生说明理由并退回申请。

甲方医疗机构应将批准的转诊申请单及时送达乙方医疗机构，并告知患者转诊事宜。

2.转诊交接与护送

甲方医疗机构应在患者转诊前，做好转诊交接工作，将患者的病历资料、检查检验结果等整理完整，并交予护送人员。

护送人员应具备相应的资质和经验，保证患者在转诊过程中的安全。

甲方医疗机构应与乙方医疗机构做好转诊交接手续，包括患者基本信息、病情、治疗情况等的交接，并由双方签字确认。

3.接收与安置

乙方医疗机构应在接到转诊患者后，及时安排接诊医生进行诊治，并将患者安置在相应的病房或科室。

乙方医疗机构应及时了解患者的病情和治疗情况，与甲方医疗机构保持沟通，共同制定治疗方案。

第四章：医疗服务与责任

1.转出医疗机构的医疗服务

甲方医疗机构应按照诊疗规范和常规，为患者提供全面、准确的诊断和治疗服务，保证患者的医疗安全。

甲方医疗机构应及时将患者的病历资料、检查检验结果等传递给乙方医疗机构，为乙方医疗机构的诊治提供依据。

甲方医疗机构应配合乙方医疗机构的诊治工作，提供必要的协助和支持。

2.转入医疗机构的医疗服务

乙方医疗机构应按照诊疗规范和常规，为转诊患者提供优质的医疗服务，及时制定治疗方案并组织实施。

乙方医疗机构应及时向甲方医疗机构反馈患者的病情变化和治疗情况，共同做好患者的治疗工作。

乙方医疗机构应尊重患者的意愿和权益，为患者提供必要的人文关怀。

3.双方的医疗责任与风险分担

因甲方医疗机构的过错导致转诊患者在转诊过程中发生医疗或医疗纠纷的，甲方医疗机构应承担相应的责任。

因乙方医疗机构的过错导致转诊患者在转入后发生医疗或医疗纠纷的，乙方医疗机构应承担相应的责任。

对于因病情复杂、医疗技术水平等原因导致的医疗意外或不良后果，双方应本着公平、合理的原则，协商确定责任分担方式。

第五章：费用结算与支付

1.费用项目与标准

转诊过程中产生的医疗费用包括挂号费、诊疗费、检查检验费、药品费、手术费等，具体费用项目和标准按照甲乙双方的收费标准执行。

对于需要特殊诊疗设备或技术的费用，双方应协商确定费用标准。

2.结算方式与周期

转诊费用的结算采用先垫付后结算的方式，即甲方医疗机构先为患者垫付转诊费用，乙方医疗机构在患者出院后，根据实际发生的费用与甲方医疗机构进行结算。

结算周期为每月[具体时间]，双方应在结算周期内完成费用结算工作。

3.费用争议解决

对于转诊费用的结算存在争议的，双方应及时协商解决；协商不成的，可以向相关卫生行政部门申请调解，也可以向人民法院提起诉讼。

第六章：信息沟通与共享

1.转诊信息的传递

甲方医疗机构应在患者转诊后，及时将转诊信息通过电话、传真、网络等方式传递给乙方医疗机构，包括患者基本信息、病情、治疗情况等。

乙方医疗机构应在患者入院后，及时将患者的入院信息反馈给甲方医疗机构。

2.患者病历资料的共享

甲方医疗机构应将患者的病历资料整理完整，并在转诊时将病历资料的原件或复印件交予乙方医疗机构。

乙方医疗机构应妥善保管患者的病历资料，不得擅自涂改、损毁或泄露患者的病历信息。

双方应建立病历资料共享机制，通过电子病历系统或其