原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
急性疼痛管理
急性疼痛管理体检表格
患者姓名：____________________性别：____________________年龄：______日期：____________
1.主诉：请简要描述您目前所感受到的疼痛症状。
__________________________________________________________________________________
2.疼痛评估：
a)疼痛描述（位置、性质、强度、持续时间等）：____________________________________
b)疼痛程度（请在下面的0-10分数列上圈出相应的数字）：
012345678910
3.现存病史：
a)请列出您目前存在的慢性疾病或其他与疼痛相关的病史：______________________________
b)医疗记录：请提供最近一次与疼痛相关的就医记录（如有）。
医院名称：___________________就诊日期：_______________主诊医生姓名：__________
4.过去病史：
a)请列出您曾经患有的疾病或手术史：________________________________________________
b)是否存在过敏史？如果答案是肯定的，请标明对何种物质过敏：__________________________
5.药物使用情况：
a)请列出您目前正在使用的药物（包括处方药、非处方药以及补充剂等）：____________________
b)是否存在对某些药物不良反应或过敏？如果答案是肯定的，请提供相应的信息：_______________
6.平衡和协调功能评估：
a)请检查以下项目，标记您的状况：（√表示正常，×表示异常）
____好的平衡能力
____良好的姿势控制
____良好的行走能力
____良好的手部协调能力
7.心理评估：
a)是否曾出现情绪异常或压力过大的情况？如果答案是肯定的，请提供相关信息：_____________
8.生活方式：
a)是否有饮酒或吸烟习惯？如果答案是肯定的，请提供相关信息：_______________________
b)是否有进行适量运动的习惯？如果答案是否定的，请说明原因：_______________________
9.其他相关信息：
a)请提供任何您认为对了解您的急性疼痛问题和管理方案有帮助的其他信息：________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
10.医疗授权和同意：
a)患者同意对所提供的信息进行必要的评估和处理，并确认其准确性：_______________
签名：____________________日期：_____________
以上提供的信息将被保密并仅供医疗目的使用。感谢您的合作与理解！
备注：本体检表格仅作为医疗咨询及管理之目的，若您的疼痛问题需要进一步诊断和治疗，请咨询医生或专业医疗机构。
文档评论（0）