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疾病预防与控制

体检表格

姓名：_____________________________性别：__________________

出生日期：_______________________年龄：____________________

联系方式：_______________________住址：___________________

体检日期：_______________________体检医院：__________________

任务名称：疾病预防与控制

一、基本信息

1.身高：____________（单位：cm）体重：____________（单位：kg）

2.目前职业：_________________________工作时间：______________________

3.婚姻状况：□已婚□未婚□离异

二、既往病史

1.是否患有以下疾病或病史：（请勾选）

□高血压□糖尿病□冠心病□肺结核□乙型肝炎□C型肝炎□艾滋病□其他（请注明）______________________

如勾选“其他”，请注明具体疾病名称：__________________________

2.是否有过手术史：□是□否

如选择“是”，请注明手术类型和日期：_________________________

3.过敏史：

□食物过敏□药物过敏□其他过敏（请注明）______________________

如选择“药物过敏”或“其他过敏”，请注明具体过敏物：___________________

三、生活方式

1.吸烟情况：□从不吸烟□已戒烟□偶尔吸烟□日吸烟量：______________

2.饮酒情况：□从不饮酒□已戒酒□偶尔饮酒□日饮酒量：________________

3.饮食习惯：（请勾选）

□荤食为主□素食为主□均衡饮食□其他（请注明）______________________

如勾选“其他”，请注明具体饮食习惯：______________________________

4.运动习惯：（请勾选）

□每天锻炼□每周锻炼几次□不锻炼□其他（请注明）______________________

如勾选“每周锻炼几次”或“其他”，请注明具体运动频率：__________________

五、近期健康状况

1.是否近期有以下不适或症状：（请勾选）

□发热□咳嗽□呼吸困难□乏力□腹泻□其他（请注明）____________________

如勾选“其他”，请注明具体症状：______________________________

2.近期是否接触过传染病患者或疫情地区：□是□否

如选择“是”，请注明具体接触情况：______________________________

3.近期是否接种过疫苗：□是□否

如选择“是”，请注明接种的疫苗类型和日期：__________________________

6.其他需要说明或补充的健康问题：___________________________________

以上是根据任务名称“疾病预防与控制”所给出的体检表格。请根据实际情况填写以上信息，以便医生对您的健康状况进行全面评估和分析。及时进行健康体检，预防和控制疾病，是保持身体健康的重要举措，祝您身体健康！