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高热病历书写范文模板

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年/月/日/时/分]记录日期：[具体年/月/日/时/分]病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

发热伴咳嗽咳痰[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，伴有畏寒、寒战，无抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量黄白色黏痰，不易咳出，无咯血、胸痛、呼吸困难等不适。自服“退烧药（具体不详）”后体温可暂时下降，但仍反复发热。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“发热待查”收入院。

患病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，无外地长期居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。工作环境良好，无粉尘、毒物接触史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以右肺为著。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-C反应蛋白：[X]mg/L。

-降钙素原：[X]ng/ml。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，D-二聚体[X]mg/L。

-痰涂片：可见大量中性粒细胞，未见抗酸杆菌。

-痰培养：结果未回报。

-影像学检查

-胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，右肺中叶可见片状模糊阴影。

-胸部CT：右肺中叶及下叶可见斑片状渗出影，考虑肺部感染。

初步诊断

1.肺部感染

2.发热待查

诊断依据

1.病史：患者有发热、咳嗽、咳痰等症状，且症状持续[X]天。

2.体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以右肺为著。

3.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白及降钙素原升高，胸部X线及CT提示肺部有渗出影。

鉴别诊断

1.肺结核：患者虽有发热、咳嗽咳痰等症状，但痰涂片未见抗酸杆菌，且无盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，胸部影像学表现也不典型，故可暂不考虑，但仍需进一步排查，待痰培养及结核菌素试验等结果明确。

2.支气管扩张：多有反复咳嗽、咳痰、咯血病史，肺部可闻及固定性湿啰音，胸部高分辨CT有助于鉴别。该患者既往无相关病史，目前胸部CT表现不支持，可进一步观察病情变化以鉴别。

3.肺部肿瘤：患者年龄、症状及影像学表现均不能完全排除肺部肿瘤可能，但目前无咯血、胸痛、消瘦等典型症状，可进一步完善肿瘤标志物、肺部增强CT等检查以明确。

诊疗计划

1.一般治疗

-卧床休息，保持病房安静、整洁、通