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《兽药经营许可证》申请表
申请单位（盖章）：
中华人民共和国农业部制
填表说明
1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一
式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3.经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4.经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口
服溶液剂、片剂等。
5.本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6.根据需要，本表格填写项目可另附页。
7.兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它
兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
8.本表签章复印件无效。
1.企业名称
2.申请事项类别需要兽药GSP检查验收的事项
□新建企业首次申请兽药经营许可证
□复验换发兽药经营许可证
□迁址重建换发兽药经营许可证
□其他
不需要兽药GSP检查验收的事项
□变更企业名称□变更法定代表人
□变更企业负责人□变更其他事项
3.注册地址邮编
电话
传真
4.仓库地址及邮编
负责人
电话
5.法定代表人学历/职称
从事兽药经营时间
6.法定代表人邮编
住址
电话
7.企业类型8.经济性质
9.固定资产10.流动资金
万元万元
11.专营或兼营12.批发或零售
13.年营业额14.年利润额
万元万元
15.经营范围
16.面积（m）营业用房m冷库m
222
仓储用房m2其它m2
17.总数姓名性别年龄职务职称学历
职
工
情
况
18.变更事项信息变更前：
变更后：
19.县级畜牧兽医行
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