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医保基金自查自纠整改报告范文

为全面贯彻落实国家医疗保障局《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2023〕10号）及省、市医保局关于开展医保基金安全规范使用专项整治的工作要求，我院高度重视医保基金使用管理的合规性，于2023年6月至9月开展了为期3个月的医保基金使用自查自纠专项行动。本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改”为原则，通过数据筛查、病历回溯、现场核查、人员访谈等方式，对2021年1月至2023年6月期间的医保基金使用情况进行了全流程、全环节梳理，现将自查发现问题及整改落实情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

我院成立了由院长任组长，分管副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、药学部、信息科、各临床科室负责人为成员的“医保基金使用专项自查领导小组”，制定了《XX医院医保基金使用自查自纠工作方案》，明确责任分工与时间节点。自查工作分为三个阶段：第一阶段（6月1日-6月15日）为动员部署阶段，组织召开专题会议3次，开展医保政策培训4场，覆盖医护药技及管理人员600余人次；第二阶段（6月16日-8月31日）为全面排查阶段，组建5个专项检查组（住院组、门诊组、药械组、财务组、信息组），运用医院HIS系统与医保智能监控平台数据比对功能，抽取2021年以来医保结算数据12.3万条，重点筛查住院次均费用、药占比、耗材占比、平均住院日等核心指标异常数据，随机抽查归档病历2100份（其中住院病历1500份、门诊特病病历600份），现场核查病房在院患者876人次；第三阶段（9月1日-9月30日）为整改落实阶段，针对排查出的问题建立台账，明确责任科室、整改措施及完成时限，实行销号管理。

二、自查发现的主要问题及具体案例

通过全面排查，共梳理出5大类23项问题，涉及医保基金金额127.8万元（其中2021年43.2万元，2022年51.6万元，2023年1-6月33万元），具体问题如下：

（一）住院服务管理不规范问题（涉及金额58.2万元）

1.挂床住院现象：抽查2022年10月-2023年3月骨科、康复科病历发现，12例患者存在“白天治疗、夜间离院”情况，其中7例患者连续3天及以上未在院（如2023年2月15日-2月20日住院患者张某，诊断为“腰椎间盘突出症”，护理记录显示2月16日-18日21:00后未进行床头交接班，经调取监控核实患者夜间均离院）。上述患者均按全额住院费用申报医保，涉及违规金额14.7万元。

2.分解住院：2021年12月-2022年6月呼吸内科存在将同一患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”在15日内重复办理入院的情况，共涉及8例患者（如患者李某，2022年3月5日出院，3月18日再次入院，两次住院间隔仅13天，主要诊疗内容均为抗感染、平喘治疗），通过分解住院规避医保结算限额，多申报医保基金21.3万元。

3.过度检查与治疗：抽查2021年心血管内科病历发现，15例“高血压病2级”患者在住院期间进行了非必要的“冠状动脉CTA”检查（该检查适应症为怀疑冠心病患者），涉及费用9.8万元；2022年神经内科5例“脑梗死恢复期”患者超疗程使用“神经节苷脂”（说明书推荐疗程为14天，实际使用21-28天），多产生费用12.4万元。

（二）门诊特殊病种管理不严问题（涉及金额26.5万元）

1.超量开药：2021年1月-2023年6月门诊慢特病（高血压、糖尿病）处方中，123例处方单次开具药品用量超过医保规定的30天限额（如患者王某，2023年4月12日就诊开具“氨氯地平片”100片，按每日1片计算可用100天，远超30天限制），涉及违规金额18.7万元。

2.非本人就诊：通过比对医保卡使用记录与患者身份信息，发现2022年5月-2023年3月内分泌科存在3例“家人代刷医保卡”情况（如患者李某之子持父亲医保卡为自己开具“二甲双胍”，用于治疗自身糖尿病），涉及金额7.8万元。

（三）药品、耗材使用与收费不规范问题（涉及金额21.6万元）

1.串换药品与诊疗项目：2021年8月-2022年12月中医科将医保目录外的“中药熏蒸治疗”（自费项目）串换为目录内的“中药塌渍治疗”申报医保，共涉及56例患者，金额12.3万元；2023年1-6月骨科将“普通钢板”（限价5000元）替换为“锁定钢板”（实际价格8000元），但仍按普通钢板收费标准申报医保，多收取差额9.3万元。

2.重复收费：2022年1月-2023年6月手术室存在对同一台手术重复收取“手术中冰冻切片检查”与“病理常规检查”费用的情况，共涉及23例手术（如2022年9月10日患者陈某行“甲状腺肿物切除术”，同时收取了冰冻切片费300元与常规病理费200元，实际应合并收取一次病理检查费），涉及金额5.2万元；2021年10月-2022年