北大口腔医院内部培训资料病历书写规范.pptVIP

病历书写基本规范;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和;通过问诊、查体、辅助检查等获得资料

进行归纳分析，整顿形成记录病历书写;

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管理;12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过《侵权责任法》，内容包括：12章92条

第七章医疗损害责任11条;第55条医务人员在诊断活动中应当向患者阐明病情和医疗措施。需要实行手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者阐明医疗风险、替代医疗方案等状况，并获得其书面同意；不适宜向患者阐明的，应当向患者的近亲属阐明，并获得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，导致患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。;怎样写好病历;使用蓝黑、碳素墨水书写

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来的字迹

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;门诊医疗手册是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）征询过程的医学记录

为了保持患者诊治疾病的持续性，减少患者就诊费用，加强门诊病案的质量管理，北京市医疗机构使用统一门诊医疗手册;格式与书写规定;一、封面内容及书写规定;二、病历记录页内容及书写规定;二、病历记录页内容及书写规定;主诉：症状(体征)+部位+时间

专业术语，防止诊断名称和化验成果替代症状

诊断：按照国际疾病分类规定，构成诊断的四个基本部分：

病因特点解剖部位

病理变化临床体现;二、病历记录页内容及书写规定;书写规定（三）

处置：记录检查项目及治疗措施；药物治疗要有药物名称、剂量、规格、使用方法、用量；有创检查须签订知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案

医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名;三、化验检查汇报单及粘??规定;四、复诊病历;五、门诊大病历;六、门诊大病历;住院病历书写;怎样写好病历;病历书写中应注意的时间问题

;主诉：症状(体征)+部位+时间

现病史：发病状况，重要症状特点及其发展变化状况，伴随症状，发病以来诊治通过及成果，发病以来一般状况

初步诊断：如为多项，应主次分明

医师签名（双签）;;;初次病程记录应由住院医师完毕，医师签名（双签）

48小时内完毕主治医师初次查房记录

72小时内完毕三级查房记录

每周一次副主任以上医师查房记录

每周两次主治医师查房记录;入院8小时内完毕，内容包括：

病例特点

拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断根据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

诊断计划;;术前讨论记录;术前小结;;手术同意书;;手术安全核查记录;36;手术记录内容;;手术切口分类;术后病程记录;;;交接班记录;指患者病情危重，采用急救措施时作的记录。

因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化状况、急救时间及措施、参与急救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录急救时间应当详细到分钟。;会诊记录;46;《临床输血技术规范》;;;第一步输血申请(备血);第二步决定输血治疗（术中输血）

第三步输血

1主管医生、护士要认真观测输血过程并做好记录

2患者一旦出现输血不良反应，按流程处理

3记录不一样血液成分输入时间与“输血记录单”时间要符合规范。

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第四步病案记录书写;第四步要点：输血病程记录要完善;开医嘱，未执行

未开医嘱，有收费

有操作，但记录不及时

自费项目协议书未及时签字（三方签字）

外出检查必须有医嘱、病程记录、申请单、汇报单，缺项医保中心拒付

院内外会诊单及时回归病历

手术记录单应记录所有收费术式;签字;住院运行病历排列次序;