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中国老年糖尿病诊疗指南2025年解读

中国老年糖尿病患者因其生理功能衰退、共病复杂、药物代谢改变及预期寿命差异等特点，诊疗需突破传统单一疾病管理模式，转向多维度、个体化的综合干预策略。2025年版《中国老年糖尿病诊疗指南》（以下简称“指南”）在循证医学证据更新与临床实践反馈基础上，重点强化了老年综合评估（CGA）的核心地位，细化了血糖控制目标的分层管理，优化了药物选择的安全性与获益平衡，并系统规范了并发症及共病的协同处理，为临床提供了更贴合老年群体特征的实践指导。

一、流行病学特征与病理生理特殊性

我国老年糖尿病（≥65岁）流行病学呈现“三高一多”特点：患病率高（2023年国家慢性病监测数据显示≥65岁人群患病率达31.7%，75岁以上超40%）、知晓率低（仅58.3%）、控制达标率低（HbA1c7.0%者不足35%）、并发症多（约82%合并至少1种慢性并发症）。病理生理层面，老年糖尿病以2型为主（占90%以上），但存在独特表型：β细胞功能衰退加速（年衰退率约1.5%-2%，是非老年的2倍），胰岛素抵抗与肌肉减少症（sarcopenia）高度相关（肌少症患者胰岛素敏感性降低40%），肝糖输出调控能力下降（空腹血糖波动增大），同时合并的慢性炎症状态（如C反应蛋白升高2-3倍）进一步加剧代谢紊乱。部分患者表现为“老年新发糖尿病”（60岁后起病），其胰岛功能衰退更隐匿，早期以餐后血糖升高为主（OGTT2小时血糖异常率达78%），易被漏诊。

二、老年综合评估（CGA）的临床应用

指南明确将CGA作为老年糖尿病诊疗的基础步骤，强调通过躯体功能、认知状态、心理社会、用药安全及营养状况五大维度评估，全面刻画患者健康状态，为个体化方案制定提供依据。

躯体功能评估采用日常生活活动能力（ADL）与工具性日常生活活动能力（IADL）量表：ADL依赖（如无法独立进食、如厕）提示患者自我管理能力显著下降，需简化治疗方案；IADL部分依赖（如不能独立购物、服药）则需关注用药依从性。认知评估推荐简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA），MMSE24分或MoCA22分提示认知障碍，此类患者对复杂治疗（如多次胰岛素注射）的执行能力差，低血糖识别能力下降（风险增加3倍）。心理评估使用老年抑郁量表（GDS-15），GDS≥5分的抑郁患者治疗依从性降低40%，需联合心理干预。营养评估通过微型营养评估简表（MNA-SF），MNA-SF12分提示营养不良风险，需调整饮食方案（如增加优质蛋白至1.2-1.5g/kg/d），避免过度限制碳水化合物（可能加重肌少症）。用药评估重点关注多重用药（≥5种）与药物相互作用，老年患者平均用药种类达6.8种，其中23%存在潜在相互作用（如磺脲类与阿司匹林联用增加出血风险），需遵循“少而精”原则，优先保留心肾保护药物。

三、血糖控制目标的分层管理

基于CGA结果，指南将老年患者分为健康良好、中等、较差三类，制定差异化血糖目标（表1），核心原则是平衡高血糖危害与低血糖风险，避免“一刀切”。

表1老年糖尿病患者血糖控制目标分层

|健康状态|预期寿命|HbA1c目标（%）|空腹血糖（mmol/L）|餐后2小时血糖（mmol/L）|低血糖风险预警阈值（mmol/L）|

|-|--|-||--||

|良好（无严重共病，ADL/IADL独立，认知正常）|10年|7.0|5.0-7.2|10.0|3.9（需积极干预）|

|中等（1-2种控制良好共病，IADL部分依赖，轻度认知障碍）|5-10年|7.0-7.5|6.0-8.0|11.1|3.0（需紧急处理）|

|较差（多重共病，ADL依赖，中重度认知障碍）|5年|7.5-8.5|7.0-9.0|12.0|3.0（避免发生）|

健康良好组（如65-75岁，无冠心病、CKD，MMSE≥24分）严格控糖可显著降低微血管并发症（视网膜病变进展风险下降42%），但需避免空腹血糖5.0mmol/L（夜间低血糖风险增加2.3倍）。健康中等组（如80岁，合并控制良好的高血压、轻度CKD[eGFR50-60ml/min]，IADL部分依赖）放宽目标以减少低血糖相关跌倒（风险降低58%），同时保留一定控糖强度以延缓大血管病变进