卫生院内科腔隙性梗死诊疗规范.docxVIP

卫生院内科腔隙性梗死诊疗规范

【病史采集】

1．病因：本病的病因及发病机制不完全清楚，最常见为高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞产生腔隙性病变；有资料认为，单一腔隙病灶与高血压无显著相关性，舒张力增高是多发性腔隙性梗死的主要原因。

2．临床表现：常见于中老年人、男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急性发病。主要有四种经典的腔隙综合征：

（1）纯运动性轻偏瘫（PMH）：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。

（2）纯感觉性卒中（PSS）：较常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。

（3）共济失调性轻偏瘫（AH）：病变对侧PMH伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重（足踝部明显），上肢轻，面部最轻；指鼻试验、跟膝胫试验阳性。

（4）构音障碍－手笨拙综合征（DCHS）：起病突然，症状迅速达高峰，表现吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙，书写易发现，指鼻试验不准，轻度平衡障碍。

（5）其他最和征例如感觉运用性卒中（SMS），以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏袒，病灶在丘脑腹后核及临近内囊后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。

【体格检查】

1.全身检查：生命体征。

2.神经系统体征可表现为腔隙综合征之一。

【辅助检查】

CT可见内囊基底节区、皮质下白质单个或多数圆形、卵圆形或长方形低密度病灶，边界欠清晰，无占位效应，增强可出现轻度斑片状强化；CT检查最好在发病7日内进行，以除外小量出血。MRI可显示脑干腔隙病灶，呈T1低信号、T2高信号，MRI脑横断面、矢状位和冠状位扫描可准确定位病灶。CT和MRI也可能未发现病变，但可排除其他原因导致卒中。

【诊断】

绝大多数病人就诊时症状已经消失，临床诊断主要依靠病史，症状典型者诊断不难。

【鉴别诊断】

（1）可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中。

（2）短暂性发作性神经疾病，如局灶性癫痫、偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛等。

（3）多发性硬化、脑膜瘤、胶质瘤、脑脓肿及脑内寄生虫病等患者偶可见类似TIA症状。

【治疗原则】

治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能，对短时间内反复发作的病例应采取有效治疗，防止脑梗死发生。

1．病因治疗：病因明确者应针对病因治疗，控制卒中危险因素，如动脉粥样硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等，戒除烟酒，坚持体育锻炼等。

2．药物治疗：

（1）抗血小板聚集药：可减少栓子及TIA复发。

（2）抗凝药物：用于心源性栓子引起TIA、预防TIA复发和一过性黑蒙发展为卒中。

（3）溶栓：静脉给予tPA。适应症：①发病1h。②频发短暂性脑缺血发作。③实验室检查示血球容积、血小板、PT、KPTT均正常。

（4）外科治疗：颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉成型术和支架放置(CAS)等。目前国外已开展得较多，但其远期疗效尚待观察，而国内皆未形成规模，只有零散的经验。

（5）改善脑循环：可使用脉络宁、复方丹参、川芍、红花、葛根等中药提取物，静滴效果更好。

【疗效及预后】

未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。