血液内科大病历范文大全.docxVIP

血液内科大病历范文大全

一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

反复乏力伴面色苍白[X]月，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时长]个月前无明显诱因出现乏力，活动耐力下降，伴面色苍白，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无鼻出血、牙龈出血等症状。未予重视及诊治。此后上述症状呈进行性加重，[具体时长]天前，患者自觉乏力明显加重，行走数百米即感气喘吁吁，休息后缓解不明显，遂来我院就诊。门诊查血常规提示：血红蛋白[X]g/L，为进一步诊治收入我科。自起病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，偶尔饮酒。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。

体格检查

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇苍白，口腔黏膜未见溃疡及出血点，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中心淡染区扩大。

3.铁代谢检查：血清铁[X]μmol/L，总铁结合力[X]μmol/L，转铁蛋白饱和度[X]%，血清铁蛋白[X]μg/L。

4.叶酸、维生素B??测定：叶酸[X]nmol/L，维生素B??[X]pmol/L。

5.骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，以红系增生为主，中、晚幼红细胞比例增多，胞浆发育落后于胞核，呈“核老浆幼”现象。

初步诊断

缺铁性贫血

诊断依据

1.患者为[具体年龄段]患者，有反复乏力伴面色苍白等贫血症状，且症状进行性加重。

2.体格检查发现全身皮肤黏膜苍白等贫血体征。

3.血常规提示血红蛋白降低，血涂片显示红细胞大小不等，以小细胞为主，中心淡染区扩大。

4.铁代谢检查提示血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低，血清铁蛋白降低。

5.骨髓穿刺涂片显示红系增生，“核老浆幼”现象。

鉴别诊断

1.地中海贫血：常有家族史，自幼发病，贫血程度不一，可伴有肝脾肿大。血红蛋白电泳可发现异常血红蛋白带，血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度多正常。该患者无家族史，且铁代谢检查提示缺铁表现，故可初步排除。

2.巨幼细胞贫血：多有叶酸或维生素B??缺乏的病因，如饮食不均衡、胃肠道疾病等。血常规表现为大细胞性贫血，骨髓涂片可见巨幼样变的红细胞和粒细胞。该患者叶酸、维生素B??测定正常，骨髓象无巨幼样变，故可排除。

3.再生障碍性贫血：主要表现为全血细胞减少，贫血、出血、感染症状明显。骨髓穿刺涂片显示骨髓增生减低或重度减低，造血细胞减少。该患者仅表现为贫血，且骨髓增生活跃，故可排除。

诊疗计划

1.一般治疗：嘱患者注意休息，避免劳累，加强营养，多进食含铁丰富的食物，如瘦肉、动物肝脏、豆类等。

2.补铁治疗：给予口服硫酸亚铁[具体剂量]，每日[X]次，同时加用维生素C[具体剂量]，每日[X]次，以促进铁的吸收。治疗期间定期复查血常规，观察血红蛋白及网织红细胞的变化。

3.病因治疗：进一步询问患者饮食习惯，了解是否存在铁摄入不足的情况；完善胃肠镜等检查，排除胃肠道慢性失血等病因。

4.对症治疗：若患者贫血症状严重，出现头晕、心慌等不适，