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关于进一步规范医疗电子病历管理的通知

各医疗机构：

为切实提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，结合当前医疗电子病历管理中存在的问题，尤其是AI痕迹过度的现象，现对进一步规范医疗电子病历管理工作通知如下。

一、充分认识规范医疗电子病历管理的重要意义

医疗电子病历作为患者医疗信息的重要载体，是医疗过程的全面记录，对于疾病诊断、治疗方案制定、医疗质量评估以及医疗纠纷处理等方面都具有至关重要的作用。随着人工智能（AI）技术在医疗领域的广泛应用，部分医疗机构在电子病历书写中过度依赖AI模板，导致病历内容千篇一律、缺乏个性化，甚至出现与患者实际情况不符的情况，严重影响了医疗质量和医疗安全。规范医疗电子病历管理，降低AI痕迹，是确保病历真实性、准确性、完整性的必然要求，也是提高医疗服务水平、保障患者健康权益的重要举措。各医疗机构要充分认识到这项工作的重要性，切实加强组织领导，采取有效措施，确保电子病历管理工作规范有序开展。

二、严格落实电子病历书写基本规范

（一）遵循客观、真实、准确原则

电子病历书写应当客观、真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程。严禁使用AI生成的通用模板直接套用，必须根据患者的实际情况进行详细询问、检查和记录。医生在书写病历时，要亲自与患者沟通，了解其症状、病史、家族史等信息，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，确保病历内容与患者实际情况相符。例如，在描述患者的症状时，要具体描述症状的起始时间、特点、程度、变化情况等，不能使用模糊、笼统的表述。对于患者的既往史，要详细记录曾经患过的疾病、治疗情况以及治疗效果等。

（二）保证内容完整、规范

电子病历应涵盖患者从入院到出院的全过程信息，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等。各部分内容应按照规定的格式和要求进行书写，项目齐全，内容完整。病历中的各项检查检验结果要及时准确录入，对于异常结果要进行分析和处理记录。手术记录要详细描述手术过程、手术方式、术中发现等情况。护理记录要体现患者的病情观察、护理措施实施等内容。同时，要注意病历内容的逻辑性和连贯性，避免出现前后矛盾、重复记录等问题。

（三）注重语言表达准确、清晰

电子病历的语言表达应当准确、清晰、易懂，避免使用生僻、晦涩的词汇和过于复杂的句式。在描述病情和诊疗过程时，要使用规范的医学术语，但对于一些专业术语，要适当进行解释，以便患者和其他医护人员能够理解。病历中的数据要准确无误，避免出现错别字、语病等问题。例如，在记录患者的体温、血压等生命体征时，要按照规定的单位和格式进行记录，确保数据的准确性。

三、加强对AI辅助病历书写的管理

（一）合理使用AI工具

AI技术可以作为电子病历书写的辅助工具，帮助医生提高书写效率，但不能替代医生的临床思维和判断。医疗机构要引导医生正确认识AI的作用，合理使用AI模板和提示功能。在使用AI辅助书写病历时，医生要对AI生成的内容进行认真审核和修改，确保病历内容符合患者的实际情况。例如，AI模板可能会提供一些常见症状和诊断的描述，但医生要根据患者的具体表现进行调整和补充，不能盲目照搬。

（二）严格审核AI生成病历

医疗机构要建立健全AI生成病历的审核机制，加强对AI辅助书写病历的质量控制。在病历提交之前，要由上级医生或质量控制人员对AI生成的病历进行审核，重点检查病历内容的真实性、准确性和完整性，以及是否存在AI痕迹过重的问题。对于审核中发现的问题，要及时反馈给书写医生，要求其进行修改和完善。审核人员要具备丰富的临床经验和扎实的专业知识，能够准确判断病历内容的合理性和可靠性。

（三）定期评估AI应用效果

医疗机构要定期对AI在电子病历书写中的应用效果进行评估，了解医生对AI工具的使用情况和满意度，分析AI生成病历存在的问题和不足。根据评估结果，及时调整AI模板和提示功能，提高AI辅助书写病历的质量。同时，要关注AI技术的发展动态，不断优化AI在电子病历管理中的应用，使其更好地服务于临床医疗工作。

四、强化电子病历质量监控

（一）建立健全质量监控体系

各医疗机构要建立完善的电子病历质量监控体系，明确质量监控部门和人员的职责，制定详细的质量监控标准和流程。质量监控部门要定期对电子病历进行抽查和检查，对病历书写的规范性、完整性、准确性等方面进行评估。对于发现的问题，要及时进行反馈和整改，对存在严重质量问题的病历要进行重点跟踪和指导。同时，要建立质量监控档案，记录病历质量问题和整改情况，为后续的质量改进提供依据。

（二）加强环节质量控制

在电子病历书写过程中，要加强环节质量控制，对病历书写的各个环节进行实时监控。例如，在患者入院时，要及时督促医生完成入院记录的书写，确保入院记录在规定时间内完成。在患者接受检查检验后，要及时提醒医生查看结果并进行