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湿疹大病历书写范文模板

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复全身皮疹伴瘙痒[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下开始出现全身散在皮疹，以双侧肘窝、腘窝、躯干及四肢伸侧为主，皮疹表现为红斑、丘疹，部分融合成片，伴有明显瘙痒。瘙痒呈阵发性，夜间尤甚，严重影响睡眠。患者曾自行外用“皮炎平”等药物，症状可稍有缓解，但皮疹仍反复发作。

近[X]天来，患者因食用海鲜后上述症状明显加重，皮疹范围扩大，遍布全身，部分皮疹表面出现糜烂、渗出，瘙痒剧烈难以忍受。患者无发热、畏寒，无腹痛、腹泻，无呼吸困难等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“湿疹”收入院。

自起病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

出生并成长于本地，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。饮食不规律，喜食辛辣、海鲜等食物。月经史：初潮[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体年月日]，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常。双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

9.皮肤科情况

全身皮肤可见广泛分布的红斑、丘疹、丘疱疹，部分融合成片，边界不清，尤以双侧肘窝、腘窝、躯干及四肢伸侧为著。部分皮疹表面有糜烂、渗出，可见黄色痂皮附着。皮肤干燥，可见抓痕及血痂。

八、辅助检查

1.血常规

白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，嗜酸性粒细胞百分比10%（高于正常范围），血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

2.生化检查

肝功能、肾功能、血糖、血脂均正常。

3.过敏原检测

提示对海鲜、尘螨等过敏。

九、初步诊断

湿疹

十、诊断依据

1.患者反复全身皮疹伴瘙痒[X]年，加重[X]天，有食用海鲜后病情加重的诱因。

2.皮肤科检查可见全身广泛分布的红斑、丘疹、丘疱疹，部分融合成片，有糜烂、渗出、结痂等表现，皮肤干燥，有抓痕及血痂。

3.血常规提示嗜酸性粒细胞百分比升高，过敏原检测提示对海鲜、尘螨等过敏。

十一、鉴别诊断

1.接触性皮炎

接触性皮炎常有明确的接触史，皮疹多局限于接触部位，形态较单一，去除接触物后病情可较快好转。而该患者无明显接触史，皮疹广泛分布，故可与之鉴别。

2.银屑病

银屑病皮疹多表现为红斑，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血，一般无渗出。该患者皮疹以红斑、丘疹、丘疱疹为主，有糜烂、渗出，故可排除银屑病。

3.疥疮

疥疮常有接触传染史，好发于皮肤薄嫩部位，如指缝、腕部、腋窝、下腹部等，夜间瘙痒剧烈，可找到疥虫隧道及疥虫。该患者皮疹分布广泛，且未发现疥虫隧道及疥虫，故可与之鉴别。

十二、诊疗计划

1.一般治疗

-避免接触过敏原，如海鲜、尘螨等。

-避免搔抓、热水烫洗等刺激，保持皮肤清洁、干燥。

-调整饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

2.药物治疗

-外用药物