第二健康评估的方法正式稿.pptVIP

第1页，共41页，星期日，2025年，2月5日方法概述内容一般资料生长发育史主诉生活史思考题学习目标现病史家庭史既往史系统回顾目前用药史第2页，共41页，星期日，2025年，2月5日学习目标熟悉收集资料的方法了解资料的来源掌握健康史的内容返回第3页，共41页，星期日，2025年，2月5日概述收集健康资料的方法观察交谈身体评估下一页第4页，共41页，星期日，2025年，2月5日概述健康资料的来源主要来源护理对象本人次要来源家庭成员或关系密切者事件目击者其他卫生保健人员健康记录或病历下一页第5页，共41页，星期日，2025年，2月5日概述健康资料的类型主观资料经问诊所得有关病人健康状况的资料为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验是健康史的重要组成部分客观资料经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健康状况的结果为个体患病后机体表面或内部结构发生的可以观察到或感触到的改变下一页第6页，共41页，星期日，2025年，2月5日概述健康资料记录的注意事项核实澄清含糊不清资料主观资料要按病人原话记录，不要带护士的主观判断客观资料可按医学术语书写，记录时应语言简洁、书写清楚记录格式应符合要求返回第7页，共41页，星期日，2025年，2月5日观察观察是通过视诊来获取病人有关的信息观察的内容年龄、性别、外貌、体位、神志、营养精神状况、反应情况要求认真细致丰富的理论知识和临床经验返回第8页，共41页，星期日，2025年，2月5日观察下一页第9页，共41页，星期日，2025年，2月5日观察返回第10页，共41页，星期日，2025年，2月5日身体评估身体评估是指评估者运用自己的感觉器官或借助简单的辅助工具如体温计、血压计、听诊器等，来进行体格检查，收集病人生命体征和各系统病理变化的客观资料的方法方法是通过视、触、叩、听返回第11页，共41页，星期日，2025年，2月5日体格检查的注意事项1.检查环境应安静、舒适和具有私密性,光线明亮。2.检查前先洗手,以避免医源性交叉感染。3.如患者卧位,检查者应立于患者右侧用右手进行检查。4.检查应按一定的顺序进行。5.做到手脑并用,边检查边思考其病理生理意义。6.根据病情变化,随时重复体检以及时发现新的症状和体征,不断补充和修正检查结果,调整和完善护理诊断和护理措施。7.体格检查过程中要做到动作轻柔、准确、规范,内容完整而有重点,态度和蔼,并体现对患者的关爱。第12页，共41页，星期日，2025年，2月5日视诊(inspection)视诊是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。检查全身一般状态如年龄、性别、发育、营养、面容、表情、步态、姿势等；局部表现如皮肤、粘膜颜色,头颅大小、胸廓、腹部、骨骼、关节外形等。第13页，共41页，星期日，2025年，2月5日病案甘××，女性，33岁，湖北人。无明显原因反复浮肿1年2月，尿检异常10月余。体检：T36.4℃，P74次/分，R20次/分，BP145/105mmHg。神清，慢性病容，自如表情，自动体位，查体合作。营养中等，发育正常，身高157㎝，体重45kg。下肢轻度浮肿，稍腰酸，偶头昏，夜尿增多，夜间2~3次尿，24h尿量约2000ml。实验室检查：尿液：尿PRO（蛋白）（+++），BLD（潜血）（++），尿比重1.010，RBC1-3/hpWBC2-4/hp。血RT：RBC2.31×1012/LHb75g/L。第14页，共41页，星期日，2025年，2月5日触诊(palpation)触诊是检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法。以指腹和掌指关节的掌面最为敏感,触诊时多用这两个部位。温度的分辨则以手背较为敏感。触诊的适用范围很广,可遍及全身各部,尤以腹部检查最常用。第15页，共41页，星期日，2025年，2月5日触诊(palpation)浅部触诊(lightpalpation)深部触诊(deeppalpation)深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法第16页，共41页，星期日，2025年，2月5日深部触诊示意图第17页，共41页，星期日，2025年，2月5日叩诊(percussion)（一）定义：扣诊是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表,使之震动而产生音响,根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。（二）扣诊方法：间接叩诊法(indire