安宁疗护个案分析与讨论考核试卷(含答案).docxVIP

安宁疗护个案分析与讨论考核试卷(含答案)

一、案例背景

患者张某，女，68岁，退休中学教师，确诊右肺腺癌伴多发骨转移（T4N3M1c，IVB期）14个月，未行手术及放化疗（因PS评分3分，家属放弃积极治疗）。2月前因腰痛加重、活动受限入住某三甲医院安宁疗护中心。入院时主诉：持续性腰背部钝痛（NRS评分6-7分），夜间加重（NRS8分），偶发右下肢放射性疼痛；阵发性呼吸困难（Borg量表评分4-5分，活动后加重）；食欲减退（每日进食约200ml流质），睡眠差（每日入睡＜3小时）；情绪低落，常说“活着没意义”，拒绝与子女沟通。

家属情况：配偶李某（70岁，退休工人），患高血压、冠心病，长期服用降压药；长子（42岁，程序员）、次女（38岁，小学教师）均在职，需轮流请假照顾；经济状况中等（退休工资+子女补贴），但因每月需自费购买止痛贴（芬太尼透皮贴）及营养剂，家庭压力渐增。

入院评估：

-生理：KPS评分40分；疼痛评估（数字评分法NRS）静息痛6分，活动痛8分；疼痛部位：腰3-4椎体、右髂骨；疼痛性质：骨转移相关痛（机械性痛+神经病理性痛）；呼吸困难评估（Borg量表）静息时3分，翻身时5分；便秘（3日未排便，腹部可触及粪块）；口腔黏膜干燥，舌苔厚腻。

-心理：焦虑自评量表（SAS）标准分65分（中度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）标准分70分（重度抑郁）；存在死亡恐惧（反复询问“我是不是快死了”），自责“拖累家人”。

-社会：社交圈缩小（仅与老伴及子女互动）；经济压力主要来自止痛药物（月均2000元）；子女因工作与照顾冲突产生愧疚感（长子曾因加班错过患者夜间疼痛发作）。

-灵性：提及“这辈子最遗憾是没见到孙女大学毕业”（孙女现大二）；希望“最后能回老房子住几天”（老房子已出租，租客需1个月后搬离）；信仰佛教，要求每日听佛经录音。

二、考核问题

（一）简答题（每题10分，共30分）

1.针对该患者的骨转移性疼痛，安宁疗护中需优先完成的3项评估内容是什么？请说明依据。

2.患者存在中重度抑郁，简述在非药物干预中可采用的3种具体方法及其适用依据。

3.家属（配偶李某）因长期照顾出现“照顾者疲劳”，请列出评估其疲劳程度的3项核心指标，并说明干预方向。

（二）案例分析题（每题20分，共40分）

4.患者入院第3日，主诉“今晚腰痛突然加重，NRS评分9分”，家属反映其2小时前自行将芬太尼透皮贴（4.2mg/h）从1贴增至2贴（未告知医护）。查体：患者意识模糊，呼吸频率8次/分，瞳孔缩小（2mm）。请分析可能的原因及紧急处理措施。

5.患者入院1周后，提出“想回老房子住”，但老房子租客需1个月后搬离。家属认为“搬家折腾对病情不利”，希望“在医院安心走完最后阶段”。作为责任护士，如何协调患者意愿与家属顾虑？请结合安宁疗护原则制定沟通方案。

（三）论述题（30分）

6.结合该案例，论述安宁疗护中“全人照顾”理念的具体实践。要求：从生理、心理、社会、灵性4个维度展开，结合案例细节说明干预措施及效果预期。

三、参考答案

（一）简答题

1.需优先完成的3项评估内容及依据：

（1）疼痛性质与分型评估：骨转移痛常合并机械性痛（肿瘤压迫骨膜）与神经病理性痛（神经受侵），需通过疼痛描述（“电击样”“烧灼样”附加痛）、疼痛触发因素（活动/体位变化加重）区分，以指导用药（如加用加巴喷丁治疗神经病理性痛）。依据：《中国癌痛诊疗规范（2021）》强调“疼痛分型是个体化用药的基础”。

（2）阿片类药物使用史及耐受性评估：患者已使用芬太尼透皮贴，需明确用药剂量（当前剂量、起效时间、既往滴定记录）、镇痛效果（静息/活动痛控制情况）及不良反应（如便秘、恶心），避免因剂量不足或过量导致疼痛控制不佳或毒性反应。依据：WHO癌痛三阶梯治疗原则要求“个体化滴定”。

（3）疼痛对功能与生活质量的影响评估：通过日常活动（如翻身、进食）受限程度、睡眠质量（入睡时间、夜间觉醒次数）量化疼痛影响，为调整镇痛目标（如“使NRS≤3分，保证夜间睡眠”）提供依据。依据：《安宁疗护实践指南》提出“疼痛管理需以改善生活质量为核心”。

2.非药物干预方法及适用依据：

（1）回忆疗法：引导患者回顾人生成就（如“您带过的学生中有没有让您特别骄傲的？”），通过正向记忆提升自我价值感。适用依据：患者为教师，职业身份与“被需要感”关联密切，回忆教学经历可缓解“拖累家人”的自责（案例中患者存在“活着没意义”的负性认知）。

（2）正念呼吸训练：指导患者在呼吸困难或疼痛发作时专注于呼吸（如“吸气时感受空气进入鼻腔，呼气时想象疼痛随气流排出”），通过注意力转移减轻焦虑。适用依据：患者存在中度焦虑（S