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ERCP并发穿孔的危险因素及防治策略2025

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是一种融合了内镜和放射学技术的复杂操作，使医生可直接观察并治疗胆胰管病变，如进行取石、置管和狭窄扩张等操作。随着技术的进步和操作技巧的提高，ERCP的应用范围不断扩大，已成为胆胰疾病治疗中不可或缺的重要手段。尽管ERCP具有高效、直接的优点，但在常见的内镜操作中，ERCP的不良事件发生率最高。ERCP并发症主要包括胰腺炎、穿孔、出血、胆道感染，以及心肺并发症、远期并发症等。穿孔作为ERCP术后最严重的并发症之一，处理不当可导致患者出血、腹腔感染等，从而使病情急剧恶化、住院时间延长，甚至会导致患者死亡。Dahiya等的研究明确指出胃肠道穿孔是患者30天内再入院的独立预测因素。据报道，ERCP相关穿孔的发生率相较其他并发症低，为0.08%～2.10%,但其病死率却可达9.9%。鉴于ERCP并发消化道穿孔的严重不良后果，因此早期辨识其潜在的危险因素并采取针对性的预防措施显得尤为关键。有效的预防措施不仅能显著降低穿孔的发生率，还能在整体上优化治疗效果，促进患者的康复进程。对于ERCP操作人员而言，深入掌握ERCP技术可能引发穿孔的危险因素、科学的预防策略以及针对不同穿孔类型的个性化治疗方案，不仅是降低并发症风险的关键，更是提升患者术后疗效、保障患者生命质量的重要途径。

1消化道穿孔的分型

Stapfer分类是ERCP相关穿孔被广泛认可的经典分类，可分为I～IV型：

I型为外侧壁或内侧壁穿孔，通常是由内镜对小肠壁过度施压所造成的穿孔；Ⅱ型为壶腹周围型穿孔，主要是乳头切开不当或插管导致；Ⅲ型为胆管远端损伤导致的穿孔，通常由器械导致，穿孔范围较小；IV型为单纯的腹膜后空气。其中壶腹周围型(Ⅱ型)是临床上最常见的穿孔部位(约51%)。

2消化道穿孔的危险因素

ERCP并发穿孔的危险因素是多方面的，主要与患者本身的生理条件、疾病状态、操作技术、术者经验及术后管理等有关。

2.1患者本身的生理条件

患者的年龄、性别、基础健康状况、解剖结构是主要影响因素。研究显示，穿孔患者的平均年龄显著超过60岁，这强烈提示了高龄与穿孔风险之间存在正相关关系，其主要机制可能是因为老年患者生理机能的自然退化，消化道壁较为脆弱，加之老年患者常伴有多种慢性疾病，如心肺功能减退、凝血功能障碍等，这些都可能会增加穿孔的风险。性别是另一个潜在影响因素，然而其在ERCP术后穿孔风险中的作用存在争议。部分研究倾向于认为女性患者面临更高的并发症风险，这主要归因于女性患者胆管较细，增加了技术难度，从而增加了穿孔风险。但该结论仍需要进一步的临床研究来明确。此外，美国麻醉医师协会健康状况评级IV～V级或合并有高血压、心房颤动、肾脏病等慢性病也是ERCP患者并发穿孔的独立危险因素。而癌症、年龄80岁、全身炎症反应综合征等是穿孔后死亡的重要风险因素。

2.2疾病相关因素

疾病的特性及解剖变异均显著影响ERCP穿孔风险。多项研究一致指出，患者需要行内镜下乳头括约肌预切开术或乳头球囊扩张术时，ERCP相关穿孔的发生风险会显著增加。原因可归结于乳头括约肌切开术和球囊扩张术对操作者的技术要求较高，需要精确控制切开的方向、大小及扩张时间、压力。而且乳头周围解剖结构复杂，包括胆管、胰管等多个重要管道，在术中需准确识别并避开这些结构，稍有不慎便会造成损伤，从而导致不良事件的发生。同样，当面对有解剖结构变异的患者，如胆管狭窄、胆总管异常扩张、Oddi括约肌功能障碍、十二指肠憩室存在及经历过消化道重建术(尤其是Billroth-Ⅱ重建)等复杂情况时，ERCP的探查难度也会显著增加，手术时间明显延长，从而导致穿孔发生率的显著提升。2019年的一项回顾性研究就聚焦于手术改变解剖结构的患者群体，发现Billroth-Ⅱ重建与ERCP并发穿孔之间存在显著关联(P=0.003),且进一步分析揭示了L型环状插入是Billroth-Ⅱ重建患者进行ERCP时发生穿孔 (P=0.01)的显著风险因素。Boot等的研究也强调了ERCP在十二指肠憩室患者中具有高风险，是导致其穿孔的最常见的原因之一(约42%)。

2.3技术相关因素

ERCP作为消化道疾病诊疗领域的一项关键技术，其术中操作是影响手术并发症发生率不可忽视的风险因素。首先，操作时间延长是影响穿孔风险的关键因素。因为长时间的操作可能会造成局部组织的持续压迫，从而加剧损伤，尤其是在频繁进出操作区