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临床治疗工作各环节核对签名规定

为确保临床治疗工作的准确性、安全性和规范性，保障患者的医疗安全和合法权益，特制定本临床治疗工作各环节核对签名规定。本规定适用于医院内所有涉及临床治疗的科室和工作人员，涵盖诊断、治疗方案制定、药品使用、手术操作、护理等各个临床治疗环节。

诊断环节核对签名规定

门诊诊断核对签名

1.首诊医师接诊患者后，详细询问病史、进行体格检查，结合必要的辅助检查结果，做出初步诊断。初步诊断完成后，医师需在病历上清晰记录诊断内容，并签署自己的姓名及诊断时间。

2.对于疑难病例或诊断不明确的患者，首诊医师应及时组织科室内部会诊。会诊过程中，参与会诊的医师需对患者的病情进行详细分析，提出各自的诊断意见。会诊结束后，会诊记录应由负责记录的医师整理，经所有参与会诊医师核对无误后，依次签署姓名。

3.如果患者需要转诊至其他科室或上级医院进一步诊断，首诊医师应在病历上注明转诊原因和建议转诊的科室或医院，并签署姓名。接收转诊的医师在接收患者后，需重新对患者进行评估，做出新的诊断或确认原诊断，并在病历上签名确认。

住院诊断核对签名

1.患者入院后，管床医师应在规定时间内完成入院病历的书写，包括初步诊断。初步诊断需经上级医师审核。上级医师审核时，要对患者的病史、检查结果进行全面复查，若对初步诊断有修改意见，应在病历上注明修改内容并签名，管床医师也需在修改处签名确认。

2.对于新入院的疑难病例，科室应在规定时间内组织科内讨论。讨论过程中，每位参与讨论的医师需发表自己的诊断意见。讨论结束后，由管床医师整理讨论记录，经所有参与讨论医师核对签名。最终诊断结果需在病历中明确记录，并由管床医师和上级医师共同签名确认。

3.在患者住院期间，如果病情发生变化，导致原诊断需要修正，管床医师应及时向上级医师汇报。上级医师指导修正诊断后，管床医师在病历中记录修正后的诊断及修正原因，上级医师和管床医师分别在修改处签名。

治疗方案制定环节核对签名规定

药物治疗方案核对签名

1.医师根据患者的诊断和病情，制定药物治疗方案。在开具处方时，医师需详细填写患者信息、药品名称、剂型、剂量、用法、用药天数等内容，并签署自己的姓名。

2.药师在审核处方时，要对处方的合理性进行严格把关，包括药品的适应证、禁忌证、剂量、用法等。若发现处方存在问题，药师应及时与医师沟通。医师对处方进行修改后，需再次签名确认，药师在审核通过后也需签名。

3.对于特殊药物（如麻醉药品、精神药品、毒性药品等）的使用，医师需严格按照相关规定开具专用处方。处方开具后，除医师签名外，还需经过药房负责人或指定审核人员的审核签名，方可调配发药。

4.在药物治疗过程中，如果需要调整治疗方案，医师应在病历中记录调整的原因和新的治疗方案，并签名。护士在执行调整后的用药医嘱时，要再次核对患者信息和药物信息，确认无误后签名。

手术治疗方案核对签名

1.对于需要手术治疗的患者，管床医师应组织术前讨论。术前讨论内容包括患者的病情、手术适应证、手术方式、手术风险评估及防范措施等。参与术前讨论的医师需发表自己的意见，讨论记录由管床医师整理，经所有参与讨论医师核对签名。

2.手术方案确定后，主刀医师需向患者或其家属详细说明手术的相关情况，包括手术目的、手术方式、可能出现的并发症等，并签署手术知情同意书。患者或其家属在充分了解情况后，签署同意手术的意见。

3.手术通知单由管床医师填写，内容包括患者基本信息、手术名称、手术时间、手术医师等。手术通知单填写完成后，需经上级医师审核签名，再送达手术室。

4.手术室护士在接收手术患者时，要与病房护士进行详细的交接核对，包括患者信息、手术部位、术前准备情况等。双方核对无误后，在手术患者交接单上签名。

5.手术过程中，巡回护士要准确记录手术中的用药、输血、器械使用等情况。手术结束后，手术医师、麻醉医师和巡回护士需在手术记录和麻醉记录上分别签名，确认手术过程的准确性和完整性。

其他治疗方案核对签名

1.对于放疗、化疗、介入治疗等特殊治疗方案，医师应根据患者的具体情况制定详细的治疗计划。治疗计划制定后，需经科室主任或上级医师审核签名。

2.治疗前，医师要向患者或其家属说明治疗的相关事项，签署治疗知情同意书。治疗过程中，护士或相关操作人员要严格按照治疗计划执行，并及时记录治疗情况。每次治疗结束后，操作人员需签名确认。

3.如果在治疗过程中需要调整治疗方案，医师应在病历中记录调整原因和新方案，并签名。相关执行人员在执行调整后的方案时，要再次核对患者信息和治疗方案，确认无误后签名。

药品使用环节核对签名规定

药品领取核对签名

1.病房护士根据患者的用药医嘱，填写药品请领单。请领单上需注明患者姓名、药品名称、规格、数量等信息。请领单填写完成后，由病房护士长审核签名。