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经皮肾镜碎石取石术红兴隆中心医院王玉晨

经皮肾镜碎石取石术历史1955年Goodwin运用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完毕第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代，伴随ESWL和输尿管镜技术的普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺微造瘘技术，出现了更有效的激光、超声碎石措施，经皮肾镜技术又得到新发展。我院率先在省内及垦区开展此项技术，目前完毕精品肾镜手术500多例，基本上已经淘汰了开放手术取石术。

适应症肾结石和输尿管上段结石的重要治疗措施①≥2.5cm的肾结石，尤其是铸型结石②体外震波碎石失败的肾结石③多种复发性肾结石；合并有肾盂输尿管连接部狭窄的肾结石；④输尿管上段结石

禁忌症①全身出血性疾病②急性感染③严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者④高位肾伴有肝大或脾大⑤缺血性心脏疾患

手术措施麻醉方式：全麻/椎管麻醉手术体位（1）截石位：（2）俯卧位：

并发症出血01感染02水电解质平衡紊乱03其他04

出血影响原因：结石负荷、通道数目、扩张方式、患者体质明显出血8%，输血率5-18%分类：术中出血，术后出血，迟发性出血

术中出血穿刺出血：肋间血管、段血管、叶间血管碎石出血：集合系统损伤，盏颈扯破扩张出血：扩张器过深

术中出血的防止穿刺点肾盏穹窿部进针扩张过程“宁浅勿深”操作时镜身摆动角度不易过大通道不易过多术前排除凝血功能及血液系统障碍

术中出血的处理电凝止血，无效→停止手术，夹闭肾造瘘管，改二期手术造瘘管压迫不理想，血管造影→超选择性动脉栓塞，必要时肾切除术

术后出血原因：导管刺激、结石残留、继发感染处理：绝对卧床，夹闭肾造瘘管，抗炎止血，输新鲜血浆、凝血酶原复合物等。对膀胱血块形成者，行生理盐水膀胱持续冲洗，或膀胱镜下血块清除。保守治疗无效时应及时行肾动脉栓塞术。

感染这是也许导致最为严重后果的并发症，在临床上，有不少医师在经历了感染带来的严重并发症后认为严重感染导致的尿源性败血症比出血及损伤更可怕。

危险原因1、术前尿培养阳性2、肾功能不全3、手术时间过长或灌注压力过大4、集合系统内压力过高（有研究显示：当肾盂内压超过30mmHg、持续时间10min，患者发热率、疼痛指数均高于低压冲洗者）

防止措施1、增大操作通道2、保持术中水流出畅通、减少肾盂内压3、对鹿角形结石及存在尿路感染的患者术前应用抗生素4、缩短手术时间5、EMS等负压设备6、术后及时、足量、有效、选择性抗生素

邻近脏器损伤肺脏发生率2.3-3.1%，12肋上穿刺10%。B超引导穿刺或呼气末穿刺可减少发生处理：停止手术，明显血、气胸放置胸腔闭式引流结肠发生率0.2-0.8%，马蹄肾和高龄是结肠损伤两个高危原因，腹膜后脂肪缺乏及有腹部手术史也是易发原因肝脏和脾脏罕见，个案报道。术前认真阅片，术中穿刺B超仔细观测。

水电解质平衡紊乱液体外渗和吸取是PCNL的一种特点。灌注压力过高、引流不畅和集合系统穿孔或扯破等，可导致液体外渗到腹膜后、腹腔、胸腔，导致腹膜后积液、腹腔积液、胸腔积液。腹膜后及腹腔积液可引起麻痹性肠梗阻和假性腹膜炎。灌注液的大量吸取可引起循环过负荷、低钠血症、代谢性酸中毒，类似于TUR综合征，可导致致命威胁。液体吸取也也许与非感染发热有关

防止措施穿刺通道应通过肾实质，穿肾盏,防止直接穿刺肾盂；保持皮肾通道畅通，对于结石较大、估计手术时间较长的患者，应采用合适的碎石设备并合适扩大皮肾通道，以减少手术时间和减低肾盂内压过高增长的也许；假如不进行腔内电切、电凝操作，灌注液使用静脉用生理盐水，防止使用蒸馏水而导致水电解质失衡。已经出现液体外渗患者，亲密监测血电解质，限制入液量，合适应用利尿剂（甘露醇和速尿）；应用抗生素可以防止尿外渗继发感染。

其他结石残留通道丢失建立过程中丢失碎石过程中丢失通道丢失后应尽快寻原道找回，留置安全导丝有助于找回丢失的通道，如不能尽快找回，应放弃手术，经原皮肤切口在肾周留置引流管。

PCNL的安全性体会1.减少血管损伤的体会精确定位，穹隆部，肾盏长轴通道扩张旋转进入，宁浅勿深操作轻柔合适大小通道

2.减少邻近脏器损伤体会术前仔细阅片超声引导下穿刺X线监视下放置导丝、扩张通道复杂病例CT检查，联合X光与超声

3、减少感染体会术前评估控制手术时间术前术后控制感染稍大通道，负压

PCNL并发症有不一样于开放手术的某些特点，出血及感染发热最常见，严重并发症发生几率尽管较少但呈多样性，要充足各并发症的特点，做好充足的术前准备，术中规范操作，手术技巧纯熟，