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家族遗传病史

家族遗传病史体检表格

【表格说明】这是一份家族遗传病史的体检表格，旨在了解个人是否存在家族遗传病史，并为随访医生提供相关信息以进行适当的医学管理和干预。请根据以下问题逐一回答，并提供详细的相关信息。

1.请填写您的个人信息：

-姓名：

-性别：

-年龄：

-联系方式（手机/邮箱）：

2.您是否了解您家族中存在的任何遗传病情况？如果是，请详细描述相关情况，包括疾病名称、患病亲属关系、年龄、严重程度等。

3.是否已向医生提供相关家族遗传病史信息？如果是，请提供医生姓名和联系方式。

4.您是否接受了相关的遗传咨询或基因检测服务？如果是，请提供相关报告或结果，并提供咨询机构的名称和联系方式。

5.您是否已经得到相关遗传病的确诊，并接受了具体的治疗或管理方法？如果是，请详细描述您所接受的治疗或管理措施。

6.您是否参与过任何科学研究或家族遗传病相关的临床试验？如果是，请提供研究或试验名称、参与时间和试验机构的联系方式。

7.您是否了解当前的基因治疗和基因编辑技术在相关遗传病治疗中的应用？如果是，请简要描述您所了解的相关信息。

8.您是否认为家族遗传病史对您的健康和生活质量产生了影响？请简要阐述您的想法。

9.您是否有任何其他与家族遗传病史相关的信息或意见？请在下方空白处补充。

【补充说明】在填写完以上问题后，请确保您已经提供了准确完整的联系方式，以便医生或研究机构联系您进行必要的进一步沟通和协助。请您放心，填写的信息将受到严格的保密措施，仅限于医学管理和相关研究使用。