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甲状腺疾病病史调查

甲状腺疾病病史调查表

请根据以下问题回答，并提供相应的详细信息。

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系电话：

5.电子邮件：

6.你是否曾经被诊断为甲状腺疾病？若是，请提供确切的诊断日期和病名。

7.你是否进行过甲状腺手术？若是，请提供手术日期、手术类型以及术后情况。

8.你是否服用过甲状腺药物？若是，请提供药名、剂量以及服用时长。

9.你曾遭受放射性治疗吗？如果是，请提供治疗日期、治疗方法以及治疗原因。

10.你是否家族中有其他成员患有甲状腺疾病？若是，请提供患者的关系和具体疾病情况。

11.是否曾经有以下甲状腺疾病症状？请在相应的选项上打勾。

-疲劳乏力

-浮肿

-皮肤干燥

-消化问题

-体重变化

-心率变化

-精神紧张

-头脑不清

-骨骼肌痛

-失眠

-周身发热

-生理期异常

-其他（请注明）

12.若你选择了其他，请注明具体症状。

13.请描述你所遭受的症状多久以来。如果已经得到治疗，请具体说明治疗方案及效果。

14.你是否曾经接触过放射性元素或化学物质？若是，请提供具体信息及时间。

15.你是否有其他与甲状腺相关的疾病或病史？若是，请提供详细信息。

16.你是否目前正在接受甲状腺相关的治疗？如有，请提供治疗方案的细节。

17.你是否有其他曾经或目前的疾病，特别是自身免疫性疾病（如糖尿病、类风湿性关节炎等）？若是，请提供具体信息。

18.你是否在过去一年内做过其他重要的身体检查或诊断？若是，请列出相关检查/诊断项目以及结果。

以上是甲状腺疾病病史调查表，请根据实际情况回答，保证信息的准确性。提供详细的病史信息将有助于医生做出精确的诊断，并为你提供更好的医疗服务。如果你有任何疑问或需要进一步解释，请与我们联系。

感谢你的合作！