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重症监护护士在将“ABCDE束”付诸实践中的作用

想过在这样的环境中工作吗？呼吸机支持的患者神志清楚、安静、

没有发生谵妄；不能通过语言交流的患者可以有效地表达自己的需求：

更好的疼痛控制、改变体位、或增加信心。你是否想象过ICU是这样

的一个环境：在这里以护士为主导，以病人为中心，以循证为基础，

各个科室互相合作，以维持和恢复患者的机体功能和神经认知功能为

目标。

最近提出的ICU临床实践集束化措施可以有效地改善目前的环境。

唤醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作（Coordination）、

谵妄的监测与管理（Delirium）和早期活动（Earlymobility）的集束

化措施应使用于ICU患者的日常生活中，可提供给患者最好的有关谵

妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。

越来越多的证据表明：危重症患者多会并发ICU获得性谵妄和无

力。ICU获得性谵妄和无力不仅影响患者疾病的愈合，还与患者机体

功能和神经认知功能的下降有关，而治疗该并发症的费用很高。

最近提出了管理ICU获得性谵妄和无力的集束化措施，它基于循

证实践，通常由ABCDE集束化措施中的3—5个组成，可改善患者的

预后。唤醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作

（Coordination）、谵妄的监测与管理（Delirium）和早期活动

（Earlymobility）的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中，以

提供给患者最好的有关谵妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。

ABCDE集束化措施实施的基础取决于以下三方面：（1）改善

ICU团队成员间的交流；（2）规范的护理流程；（3）减少过度镇静

和缩短呼吸机使用时间。而过度镇静和呼吸机使用时间延长会导致谵

妄和无力的发生。

支持护士实施镇静与每日唤醒的证据许多危重症患者在ICU期间

需要止痛剂或镇静剂，且通常为阿片类药物、苯二氮卓类药物、催眠

药和抗精神病药结合使用。使用这些药物的益处：有利于患者机械通

气；提高患者在有创操作中的配合；避免患者的过激行为给患者自身

或工作人员带来的伤害；和缓解患者的疼痛与焦虑。但是，镇静镇痛

也会给患者带来副作用：呼吸窘迫、低血压、肾功能衰竭、和心血管

功能失调。有研究显示：镇静镇痛药物的使用与ICU获得性谵妄的发

生相关，尤其是苯二氮卓类药物的使用。因此，应减少镇静药物的使

用。

根据指南使用镇静药物可减少镇静副作用的发生。对比研究中也

显示了护士管理镇静镇痛的优势：更精准的镇静效果，减少疼痛与焦

虑，减少药物使用与成本，避免人机不同步，降低呼吸机相关肺炎的

发生率。

减少ICU患者使用镇静药物的另一个方法是实施每日唤醒。Kress

在2001年对机械通气患者进行的随机对照试验表明：实施每日唤醒

（使用SATs进行评估）的患者呼吸机支持的时间减少，ICU住院日缩

短，精神症状的发生减少。回顾性研究显示：使用SATs的患者并发症

的发生几率明显下降。并发症包括：呼吸机相关肺炎、上消化道出血、

菌血症、气压伤。Kress的研究不仅证明了SATs的安全性，对接受机

械通气患者的长期预后也有益。使用SATs评估每日唤醒的患者，发生

创伤后应激障碍（PTSD）相关症状的几率减少。

支持呼吸治疗师实施自主呼吸试验的证据SATs用于评估患者是否

需要镇静，而SBTs（自主呼吸试验）用于评估呼吸机支持的患者是否

可以自主呼吸。Esteban等发现使用SBTs可减少撤机时间。Ely等的

研究表明：与以医生为主导的患者相比，以呼吸治疗师为主导的患者

的撤机时间明显缩短。

支持结合使用SATs与SBTs的证据唤醒与呼吸锻炼相结合

（ABC），即由护士进行镇静管理，呼吸治疗师进行呼吸管理。

Girard的随机对照试验表明：使用ABC的患者可以较早脱机，较早转

出ICU或医院，镇静时间缩短。

支持谵妄的监测与管理的证据谵妄是指大脑功能的急性改变，在

ICU很常见。机械通气的成人患者，其谵妄的发生率为83%。谵妄会

导致ICU停留时间延长，住院时间延长，使用镇静与约束的时间延长，

意外拔管的几率