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甲状腺疾病风险评估

体检日期：____年____月____日

姓名：_______________________

性别：_______________________

年龄：_______________________

联系电话：___________________

体检历史：

1.有无家族成员患甲状腺疾病？若有，请注明具体关系和类型__________

2.有无个人病史中与甲状腺相关的疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺结节、甲状腺癌等？请注明具体疾病和诊断时间__________

主诉：

1.您目前是否有以下不适症状？

-甲状腺肿大感

-声音嘶哑

-颈部压迫感

-性格变化（焦虑、易怒等）

-体重增加或减轻

-心动过速或心跳缓慢

-皮肤干燥

-便秘或腹泻

-头发稀疏或脱发

-月经异常（女性）

-其他，请注明_____________________

2.您的工作和生活环境中是否暴露于以下因素？

-放射线

-高碘摄入

-甲醛或其他有害物质

-饮食不平衡（缺乏碘）

-其他，请注明_____________________

体格检查：

1.颈部是否出现甲状腺肿大？若有，请注明肿大程度和部位__________

2.声音是否嘶哑？若有，请注明程度__________

3.颈部是否有压迫感？若有，请注明程度__________

辅助检查：

1.甲状腺功能相关指标

-促甲状腺激素（TSH）：__________（正常范围：0.4-4.0mIU/L）

-游离甲状腺素（FT4）：__________（正常范围：0.8-1.8ng/dL）

-三碘甲状腺原氨酸（T3）：__________（正常范围：70-204ng/dL）

2.甲状腺超声检查结果

-甲状腺大小：__________（正常范围：横径≤4cm，前后径≤2cm，上下径≤2cm）

-结节数目：__________

-结节特征（如有）：__________（回声、形态、血流情况等）

结论与建议：

根据您的甲状腺疾病风险评估及体检结果，我们得出以下结论和建议：

1.风险评估：根据您的家族史、个人病史和体检结果，您的甲状腺疾病风险为__________（低/中/高）。

2.如果您被评估为中/高风险，请按照以下建议进行进一步检查：

-进一步甲状腺功能检查，如T3、T4、TSH等指标

-定期进行甲状腺超声检查，监测甲状腺结节的变化

-在医生的指导下进行活体组织检查（如细针穿刺活检）或其他辅助检查

3.如果您被评估为低风险，建议您继续保持健康的生活方式，注意均衡膳食、规律运动和定期体检。

重要提示：以上体检表格仅供参考，具体的甲状腺疾病风险评估和检查方案应根据医生的专业指导和个人情况进行调整和确认。建议您及时咨询专业医生以获取准确的诊断和治疗建议。

结束备注：请注意，这份体检表格仅用于甲状腺疾病风险评估和初步筛查，并不能替代医生的诊断和治疗。任何疑似甲状腺疾病的患者应及时就医并接受专业医生的进一步检查和治疗。