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甲状腺疾病史记录

受检人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系电话：

联系地址：

就诊日期：

就诊医院/机构：

主治医生：

医生联系电话：

甲状腺疾病史：

1.既往甲状腺疾病史：

-确诊日期：

-病名：

-是否治愈：

-是否在服用药物或接受治疗：

-如果是，请注明治疗药物及剂量：

-是否存在家族中有甲状腺疾病的人：

2.甲状腺手术史：

-手术日期：

-是否行手术：

-手术原因：

-手术方式：

-术后是否存在合并症：

-如有合并症，请注明具体情况：

3.放射治疗史：

-放射治疗日期：

-治疗原因：

-是否接受过放射治疗：

-治疗剂量及周期：

-是否存在治疗后的合并症：

-如有合并症，请注明具体情况：

4.药物治疗史：

-使用药物的起止时间：

-使用药物的目的：

-使用药物的剂量及频次：

-是否存在药物过敏史：

-如果有过敏史，请注明过敏反应及药物名称：

5.其他甲状腺相关疾病史：

-甲状腺相关疾病名称：

-确诊时间：

-是否进行过相关治疗：

-如果进行过治疗，请注明治疗方法及效果：

备注：

请提供任何其他您认为对了解您的甲状腺疾病史有帮助的信息。

请在填写完以上表格后签字确认所述信息属实。

签字：

日期：