原创力文档- 1、本文档共3页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
附件32025年护理病历展评结果反馈
科室
存在问题
整体质量
体温单
医嘱本
评估及健康教育
手术护理记录
护理记录
消化肿瘤内科
①病历先后顺序有误。
①体温单与入院评估单的生命体征不符。
②体温单大小便记录有漏项。
①医嘱出院时间与体温单时间不相符。
①入院评估单眉栏床号书写不正确。
①护理记录单质控护士未签名。
②心电监测记录无血氧饱和度。
③意识障碍无瞳孔描述。
呼吸内科
①病历先后顺序有误。
①体温单生命体征与护理记录单不符。
①医生长期医嘱单未签名。
②临时医嘱执行时间有误。
①健康教育无专科特殊指导知识。
②入院评估单有漏项。
①护理记录单有刮痕。
②护理记录单眉栏年龄无“岁”。
③护理记录单的出入量与体温单不相符。
④护理记录单“尿”应为“尿液”。
⑤护理记录单中“谵妄”时无瞳孔描述。
神经内科
①病历先后顺序有误。
①体温单中药物试验一栏的前后页不一致。
②体温单、入院评估单与护理记录单脉搏不相符。
③体温单第二页血压录入有误。
①临时医嘱执行时间有误。
①健康教育无专科特殊指导知识。
②入院评估单有漏项。
③坠床风险评估单填写不准确，有漏项。
①护理计划格式不正确。
②护理目标描述不正确，有汉字也有阿拉伯数字。
③护理记录笔色不统一。
④护理记录单“尿”应为“尿液”。
⑤护理记录单“醒脑净”错字。
心血管内科
①病历先后顺序有误。
①体温单脉搏与入院评估单不相符。
①医嘱执行时间有误。
①入院评估单中与患者关系，称谓不当。
①护理记录单整点无体温。
②无抢救记录。
③护理计划单护士长签字时间不符。
④护理记录单“尿”应为“尿液”。
⑤临时医嘱续液执行时间与记录不符。
康复科
①病历先后顺序有误。
①体温单生命体征与护理记录单不符。
②体温单体重、身高填写有误。
③体温单中发热体温未画降温后体温。
①长期临时医嘱执行时间有误。
①入院评估单有漏项。
①无重护记录及护理计划。
②护理计划中护理问题前无日期，护士长签名及日期书写格式有误。
③出入量“小结”、“总结”格式不规范。
④护理记录单“尿”应为“尿液”。
⑤出入量记录“饭”，名称有误。
五官科
①病历先后顺序有误。
①体温单血压与重护记录不符。
②体温单同一人身高两页不一致。
①医嘱执行时间有误。
①入院告知书签名字迹潦草、颜色不一致。
②入院评估单有漏项。
①重护记录内容重复记录。
②无护理计划。
③护理计划无主语、目标。
④护理效果评价无主语。
⑤重护记录未做到至少4小时记录一次。
⑥护理记录单“尿”应为“尿液”。
肝胆泌尿外科
①病历先后顺序有误。
①体温单血压与重护记录不符。
②尿量、小便无ml。
①医嘱执行时间有误。
①入院评估单有漏项。
②专科特殊知识指导及出院指导书写潦草。
①护理记录单字迹潦草，内容重复记录。
②无重护记录及护理计划。
③出入量“小结”、“总结”格式错误。
④血糖记录格式不正确。
⑤各引流液无颜色性状描述。
⑥出入量小结、总结未单独列出。
骨一科
①病历先后顺序有误。
①灌肠后大便栏未显示（2/4日）。
②体温单首次与病历不相符。
①医生医嘱有漏签。
②处理医嘱时间有误。
①住院期间专科指导有空缺。
②入院评估单中过敏史与病历首页不相符。
①麻醉记录单上手术毕回病房的首次生命体征有空缺。
①护理记录单整点无体温。
②护理记录单页码有误。
③护理计划护士长签字格式、日期有误。
④护理计划眉栏不正确。
⑤出入量中胃液无颜色性状的描述。
普外骨二科
①病历先后顺序有误。
①留置尿管时小便记录有误。
①医嘱执行时间有误。
①专科知识宣教不全面。
①麻醉记录单上手术毕回病房的首次生命体征有空缺。
①重护记录内容重复记录。
②护理计划格式不正确。
③血糖记录时间格式不正确。
儿科
①病历先后顺序有误。
①体温单呼吸与重护记录单中不相符。
②体温单身高不相符。
①临时医嘱执行时间有误。
①入院评估“文化程度”有空缺。
②评估单无出院方式。
①无重护记录及护理计划。
②护理记录单眉栏诊断前后不一致。
③护理计划“日期”书写格式有误。
④意识状态重复记录。
妇科
①病历先后顺序有误。
①体温单血压与护理记录单不相符。
②大便次数灌肠后应写“E”。
③体温单有漏画。
①医嘱执行时间有误。
①入院评估单体温与体温单不相符。
②入院评估单简要病史过于简单。
③评估单“收集资料”无时间。
①护理记录单眉栏诊断前后不一致。
②护理记录单中尿液未描述颜色。
③护理计划“诊断”顺序不规范。
产科
①病历先后顺序有误。
①体温单血压、尿量与重护记录单中不相符。
①临时医嘱执行时间有误。
①健康教育无专科特殊指导知识。
②入院评估单“入院方式”有漏项。
③住院期间健康宣教日
文档评论（0）