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腰椎骨折合并脊髓损伤护理案例一例高处坠落伤的全程护理管理与康复实践汇报人:

目录案例背景与评估01护理问题与诊断02护理计划与目标03护理过程与干预04效果评价与分析05护理反思与改进06CONTENTS

案例背景与评估01

患者基本信息患者基本信息概览张某，38岁男性建筑工人，既往体健，无慢性病史及过敏史，因高处坠落伤致腰椎骨折伴脊髓损伤急诊入院。受伤机制与现场情况患者从3米脚手架坠落，腰部撞击钢管后臀部着地，当即出现腰部剧痛、双下肢麻木及活动障碍，伴恶心呕吐。入院生命体征与状态生命体征平稳（BP125/80mmHg，SpO?98%），神志清楚但精神萎靡，被动体位，腰部活动完全受限。专科检查关键发现腰3-5椎体压痛显著，双下肢肌力左2级右3级，腱反射减弱，鞍区感觉迟钝，提示脊髓圆锥损伤。

受伤经过事故基本情况患者张某，38岁建筑工人，于2025年3月15日在3米高脚手架坠落，腰部撞击钢管后臀部着地，当即出现剧烈腰痛及下肢功能障碍。现场伤情表现伤后患者腰部活动完全受限，双下肢麻木无力伴恶心呕吐，无意识障碍。生命体征平稳，专科检查显示腰3-5椎体明显压痛及神经功能损伤。影像学诊断结果影像检查确认腰4椎体粉碎性骨折伴椎管50%狭窄，脊髓圆锥损伤。X线显示椎体压缩1/3，MRI提示脊髓T2WI高信号异常。急诊处置措施工友紧急送医后，急诊科立即启动创伤评估流程，稳定生命体征，完成多学科会诊并准备手术方案，确保脊髓功能保护。

病情评者基本信息与受伤经过患者张某，38岁建筑工人，高处坠落致腰部撞击钢管，现腰部剧痛伴双下肢麻木，无慢性病史及过敏史，生命体征平稳。入院专科检查结果腰3-5椎体压痛明显，双下肢肌力减退（左2级/右3级），鞍区感觉迟钝，影像学显示腰4椎体粉碎性骨折伴椎管狭窄50%。辅助检查关键指标CT/MRI证实脊髓圆锥损伤，血常规提示炎症反应（WBC12.5×10?/L），凝血功能正常，生化指标无显著异常。急性疼痛与活动障碍评估患者疼痛评分8分，腰部活动完全受限，双下肢无法负重，需药物与非药物联合镇痛，并严格卧床制动。

辅助检查影像学检查结果X线显示腰4椎体压缩性骨折伴椎弓根断裂；CT证实椎体粉碎性骨折伴椎管内移位；MRI提示脊髓圆锥损伤及异常信号，明确脊髓受压程度及损伤范围。实验室指标分析血常规显示白细胞及中性粒细胞升高提示应激反应；血生化指标均在正常范围；凝血功能无异常，为手术评估提供重要依据。检查结果临床意义影像学证实椎管狭窄达50%，结合双下肢肌力减退及鞍区感觉障碍，符合脊髓损伤临床表现，为手术指征及预后判断提供客观依据。

护理问题与诊断02

急性疼痛急性疼痛的临床评估患者主诉腰部疼痛评分达8分（数字评分法），伴随活动受限与情绪影响，需结合生命体征与影像学结果进行综合评估。疼痛成因分析疼痛源于腰椎压缩性骨折、椎管狭窄及脊髓圆锥损伤，骨折块移位导致硬膜囊受压，需紧急干预防止神经功能恶化。镇痛方案设计采用多模式镇痛策略，静脉滴注氟比洛芬酯联合体位调整与非药物干预，目标24小时内疼痛评分降至4分以下。镇痛效果监测每4小时动态评估疼痛评分，入院12小时后降至3分，证实方案有效性，确保患者获得充分休息与治疗配合。

躯体活动障碍2314躯体活动障碍的临床表现患者因腰椎骨折及脊髓损伤导致双下肢肌力下降（左2级/右3级），腰部活动完全受限，无法自主翻身、坐起及站立，日常生活完全依赖他人协助。康复训练阶段性成果术后1周患者肌力显著恢复（左3级/右4级），可支具保护下坐起；术后2周左下肢达4级、右下肢5级肌力，实现短距离行走，体现阶梯式康复方案有效性。关键护理干预措施严格执行轴线翻身（每2小时1次）、双下肢肌肉等长收缩训练（每日3次）及渐进式关节活动（术后第1天启动），结合支具保护实现安全康复。康复效果量化评估通过肌力分级（Lovett量表）及活动能力动态监测，数据化呈现患者从卧床到行走的功能进展，证实康复计划与临床目标的高度契合。

皮肤受损风险皮肤完整性受损的高危因素患者因腰椎骨折需长期卧床，骶尾部及足跟等骨隆突部位持续受压，被动体位和活动受限显著增加压疮发生风险。皮肤护理核心措施采用气垫床减压、每2小时轴线翻身、骨突处软枕保护等标准化护理方案，住院期间实现零压疮发生率。护理效果量化评估通过每日皮肤监测记录显示，患者住院期间皮肤始终完整清洁，未出现红肿或破损，验证了防护措施的有效性。关键风险防控机制建立翻身时间表、压力缓解设备使用规范及皮肤检查流程三重防控体系，系统性降低皮肤损伤风险。

脊髓损伤风髓损伤的临床风险因素患者腰椎粉碎性骨折伴椎管狭窄50%，骨折块移位压迫硬膜囊，导致双下肢肌力下降（左2级/右3级）及鞍区感觉障碍，存在进行性神经功能损伤风险。继发性损伤预防措施通过轴线翻身、严格制动