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2025年医院科室医疗质量与安全管理制度

一、引言

医疗质量与安全是医院发展的核心，是保障患者生命健康的重要基础。为进一步加强科室医疗质量管理，防范医疗风险，确保医疗安全，结合科室实际情况，特制定本2025年医疗质量与安全管理制度。

二、医疗质量管理小组职责

成立科室医疗质量管理小组，由科主任担任组长，护士长及医疗骨干为成员。小组负责制定科室医疗质量与安全管理工作计划和目标，组织实施医疗质量控制措施，定期进行检查和评估，分析存在的问题并提出改进措施。具体职责如下：

1.制定计划与目标：每年年初根据医院总体质量与安全管理目标，结合科室特点，制定科室年度医疗质量与安全管理工作计划和具体目标。例如，将住院患者手术部位感染率控制在一定范围内，提高急危重症患者抢救成功率等。

2.组织实施质量控制措施：按照计划组织开展各项医疗质量控制活动，如病历质量检查、手术安全核查、抗菌药物合理使用监测等。督促医护人员严格执行各项规章制度和技术操作规范。

3.定期检查与评估：每月至少组织一次医疗质量与安全检查，对科室医疗工作的各个环节进行全面检查。每季度进行一次质量评估，分析各项质量指标的完成情况，形成质量评估报告。

4.分析问题与提出改进措施：针对检查和评估中发现的问题，组织相关人员进行深入分析，找出问题的根源和影响因素。制定切实可行的改进措施，并跟踪改进效果，确保问题得到有效解决。

三、人员资质管理

1.医师资质管理

执业资格审核：新入职医师必须具备相应的执业医师资格证书，且注册范围与从事的专业相符。科室定期对医师的执业资格进行审核，确保医师合法执业。

分级授权管理：根据医师的职称、技术水平和临床经验，对医师进行分级授权管理。明确各级医师的手术权限、处方权限等，严禁超权限执业。例如，低年资住院医师只能开展一些简单的操作和治疗，高年资主治医师和副主任医师可开展较复杂的手术。

定期考核与培训：定期对医师进行业务考核，包括理论知识、技能操作和临床思维能力等方面。根据考核结果，有针对性地开展培训，不断提高医师的业务水平。同时，鼓励医师参加学术交流活动，了解本专业的最新进展。

2.护士资质管理

执业资格审核：护士必须持有护士执业证书，且注册在本医疗机构。科室对护士的执业资格进行定期审核，确保护士合法执业。

分层级管理：根据护士的职称、工作年限和业务能力，对护士进行分层级管理。明确各级护士的工作职责和护理服务范围，如初级责任护士负责基础护理工作，高级责任护士可参与急危重症患者的护理和护理方案的制定。

培训与考核：定期组织护士参加业务培训，包括护理理论知识、技能操作和应急处理能力等方面的培训。每月进行一次护理技能考核，每季度进行一次理论知识考试，考核结果与绩效挂钩。

四、医疗核心制度执行

1.首诊负责制度

明确首诊医师职责：患者首次就诊时，首诊医师必须对患者的病情进行全面、详细的询问和检查，做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。对诊断不明确的患者，要及时请上级医师会诊或安排相关检查，不得推诿患者。

全程负责：首诊医师要对患者的诊断、治疗、转科、出院等全过程负责。在患者住院期间，要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。如果患者需要转科治疗，首诊医师要负责与相关科室进行沟通和协调，确保患者的治疗连续性。

监督与考核：科室定期对首诊负责制度的执行情况进行检查和考核，对违反制度的医师进行批评教育和相应的处罚。

2.三级医师查房制度

查房要求：住院医师每日至少查房2次，对所管患者进行全面检查，及时了解患者的病情变化，书写查房记录。主治医师每周至少查房23次，对住院医师的诊疗工作进行指导和检查，审核病历，确定治疗方案。主任医师（或副主任医师）每周至少查房1次，对疑难、危重患者进行查房，解决复杂的诊断和治疗问题，指导临床教学工作。

查房内容：查房时要详细询问患者的病史、症状和体征，查看检查检验结果，分析病情变化，制定或调整治疗方案。同时，要对下级医师的病历书写、诊疗操作等进行指导和规范。

记录要求：各级医师查房后要及时、准确地记录查房意见，记录内容要包括患者的病情变化、诊断、治疗方案调整等。

3.疑难病例讨论制度

讨论范围：凡遇疑难、复杂病例，诊断不明确或治疗效果不佳的病例，均应组织疑难病例讨论。例如，患者存在多种疾病，诊断难以明确；或者经过常规治疗后病情无明显改善等情况。

讨论程序：主管医师在病例讨论前要详细准备患者的病历资料，包括病史、检查检验结果、治疗经过等。讨论时，主管医师首先汇报病例情况，然后由各级医师发表意见，共同分析病情，提出诊断和治疗方案。最后，由主持人总结讨论意见，并记录在病历中。

讨论频率：每月至少组织12次疑难病例讨论，确保疑难病例得到及时、有效的解决。

4.会诊制度

科内会诊：凡遇本科室难以解决的问题，主管医师应及时申请科