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胆囊结石的护理查房【推荐】

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“反复右上腹疼痛3年，再发加重1天”入院。患者3年来无明显诱因反复出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸等不适，曾在外院诊断为“胆囊结石”，给予抗炎、解痉等对症治疗后症状缓解。1天前，患者进食油腻食物后上述症状再发，且较前加重，遂来我院就诊。

入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，心肺未见明显异常。腹平坦，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；肝功能示谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶56U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L；腹部超声提示胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，最大直径约2.0cm，肝内外胆管未见扩张。

诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。

治疗方案：完善相关检查后，行腹腔镜胆囊切除术。术后给予抗感染、补液、对症支持治疗。

二、护理评估

术前评估

1.健康史：了解患者既往健康状况，有无类似发作史，是否有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等。

2.身体状况：评估患者生命体征、腹部体征，了解腹痛的部位、性质、程度、发作频率及伴随症状。

3.心理社会状况：患者因反复腹痛发作，对手术存在恐惧、焦虑心理，担心手术效果及预后。评估患者及家属对疾病和手术的认知程度，家庭经济状况及社会支持系统。

4.辅助检查：了解血常规、肝功能、凝血功能、腹部超声等检查结果，为手术提供依据。

术后评估

1.生命体征：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化，观察有无发热、低血压等异常情况。

2.伤口情况：观察腹部伤口有无渗血、渗液，敷料是否清洁干燥，伤口周围有无红肿、疼痛等感染迹象。

3.引流管情况：患者术后留置腹腔引流管，观察引流液的颜色、性质和量，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞。

4.胃肠道功能恢复情况：观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，肛门排气、排便情况。

5.疼痛评估：评估患者疼痛的部位、性质、程度，采用数字评分法（NRS）进行评分，根据评分结果给予相应的止痛措施。

6.心理状态：评估患者术后心理状态，是否存在焦虑、抑郁等情绪，及时给予心理支持和疏导。

三、护理诊断

术前

1.疼痛：与胆囊结石嵌顿、胆囊炎症刺激有关。

2.焦虑：与对手术的恐惧、担心手术效果及预后有关。

3.知识缺乏：缺乏有关胆囊结石和手术的相关知识。

术后

1.疼痛：与手术创伤有关。

2.有感染的危险：与手术切口、腹腔引流管有关。

3.潜在并发症：出血、胆漏、肠粘连等。

4.营养失调：低于机体需要量：与术后禁食、胃肠功能未恢复有关。

5.活动无耐力：与手术创伤、身体虚弱有关。

四、护理目标

术前

1.患者腹痛症状减轻或缓解。

2.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合手术。

3.患者了解胆囊结石和手术的相关知识，掌握术前准备的要点。

术后

1.患者疼痛减轻，能够耐受。

2.患者未发生感染，手术切口愈合良好。

3.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

4.患者营养状况得到改善，能够满足机体需要。

5.患者活动耐力逐渐增加，能够自理生活。

五、护理措施

术前护理

1.疼痛护理

观察患者腹痛的部位、性质、程度及伴随症状，遵医嘱给予解痉、止痛药物，如阿托品、山莨菪碱等，观察药物的疗效和不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

采用分散注意力的方法，如听音乐、聊天等，减轻患者对疼痛的感知。

2.心理护理

主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者及家属介绍疾病的病因、治疗方法、手术的必要性和安全性，介绍手术成功的案例，增强患者对手术的信心。

解答患者及家属的疑问，消除其顾虑，使患者以良好的心态接受手术。

3.知识宣教

向患者及家属讲解胆囊结石的形成原因、临床表现、治疗方法及手术的过程和注意事项。

指导患者进行术前准备，如禁食、禁水、皮肤准备、呼吸道准备等。

告知患者术后可能出现的不适及应对方法，如疼痛、恶心、呕吐等，使患者有心理准备。

术后护理

1.生命体征监测

术后持续心电监护，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每30分钟至1小时记录一次，直至生命体征平稳。

观察患者有无发热、寒战等症状，如有异常及时通知医生处理。

2.伤口护理

观察腹部伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥，如有污染及时更换。

注意观察伤口周围有无红肿、疼痛等感染迹象，如有异常及时报告医生。

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