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近期服用药物情况

一、个人基本信息

姓名：（请填写）

性别：（请填写）

年龄：（请填写）

联系方式：（请填写）

职业：（请填写）

身高：（请填写）

体重：（请填写）

二、近期服用药物情况

1.药物名称：（请填写）

用药目的：（请详细描述使用该药物的原因，例如治疗什么疾病、缓解什么症状等）

用药方法：（请描述药物的剂量、频率以及使用方式，例如口服、外用等）

是否服用中：（是/否）

2.药物名称：（请填写）

用药目的：（请详细描述使用该药物的原因，例如治疗什么疾病、缓解什么症状等）

用药方法：（请描述药物的剂量、频率以及使用方式，例如口服、外用等）

是否服用中：（是/否）

3.药物名称：（请填写）

用药目的：（请详细描述使用该药物的原因，例如治疗什么疾病、缓解什么症状等）

用药方法：（请描述药物的剂量、频率以及使用方式，例如口服、外用等）

是否服用中：（是/否）

4.药物名称：（请填写）

用药目的：（请详细描述使用该药物的原因，例如治疗什么疾病、缓解什么症状等）

用药方法：（请描述药物的剂量、频率以及使用方式，例如口服、外用等）

是否服用中：（是/否）

5.药物名称：（请填写）

用药目的：（请详细描述使用该药物的原因，例如治疗什么疾病、缓解什么症状等）

用药方法：（请描述药物的剂量、频率以及使用方式，例如口服、外用等）

是否服用中：（是/否）

三、其他补充信息

（请在此处填写任何与药物使用相关的其他信息，例如过敏史、药物副作用等）

注意事项：

1.所填写的内容需真实准确，确保医生对您的身体状况有全面了解；

2.如有其他相关药物，可继续按照格式填写。

以上是您提供的近期服用药物情况的体检表格，请仔细核对填写的信息，确保准确无误。如有任何问题或补充，请及时告知，以便医生能够更好地评估您的健康状况。感谢您的配合！