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接触有害环境因素史

接触有害环境因素史体检表

一、个人信息

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系电话：

家庭住址：

二、过去暴露史

1.从事过的职业：

2.工作地点及工作时间段：

3.是否经常接触有害物质（如化学制剂、有毒气体等）：

4.是否有过职业性病患史：

5.是否曾在有污染的环境中居住或工作过：

6.是否曾接触过含有重金属等有害物质的产品或材料：

三、嗜好和生活方式

1.是否吸烟：

-若是，吸烟年限：

-每天吸烟量：

2.是否饮酒：

-若是，饮酒种类及频率：

-饮酒量：

3.是否有不健康的饮食习惯（如高油脂、高盐、高糖饮食）：

4.是否从事有辐射的活动（如医学影像、核工业等）：

5.是否接触过大量的粉尘，如灰尘、砂石尘等：

6.是否接触过高噪音环境（如机械噪音、音乐会场等）：

7.是否有长时间暴露在紫外线下（如户外工作、频繁使用自动曝晒机等）：

四、过去的疾病史

1.是否有职业性疾病病史：

-若有，请具体说明疾病名称及发生时间：

2.是否有与环境因素相关的疾病病史：

-若有，请具体说明疾病名称及发生时间：

3.是否有其他重大疾病病史：

-若有，请具体说明疾病名称及发生时间：

五、目前身体状况

1.是否有皮肤过敏、瘙痒、红斑等症状：

2.是否有呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸闷等）：

3.是否有胃肠道不适症状（如消化不良、腹胀、腹泻等）：

4.是否有神经系统症状（如头痛、晕眩、记忆力减退等）：

5.是否有睡眠障碍（如失眠、多梦等）：

6.是否有性功能异常：

7.是否有其他异常不适症状：

六、家族病史

1.是否有家族中患有环境因素相关的疾病（父母、兄弟姐妹等）：

-若有，请具体说明疾病名称及患病亲属关系：

2.是否有家族中患有其他重大疾病的病史：

-若有，请具体说明疾病名称及患病亲属关系：

七、额外信息

请提供您认为对了解接触有害环境因素史有帮助的额外信息：

八、人体健康评估

请在以下标准中选择适用的情况，并评估其程度：

1.皮肤健康状况：优良/一般/差

2.呼吸系统健康状况：优良/一般/差

3.消化系统健康状况：优良/一般/差

4.神经系统健康状况：优良/一般/差

5.睡眠质量：优良/一般/差

6.性功能状态：正常/异常

7.其他身体状况：

以上是接触有害环境因素史体检表，请填写完整并如实回答问题。体检结果将有助于评估您的身体健康状况以及可能存在的潜在风险，如果您有任何后续疑问或需要进一步检查和诊断，请及时联系相关医疗机构或医生。感谢您的合作！